7942340931

20.....r.

(Pieczątka zakładu)

..........................., dnia.......

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię...........................................................................

Data urodź..........................................................PESEL___

Nazwa i nr dowodu tożsamości*)...............................................

Zamieszkały(a)............................................................................

Rozpoznanie**)...........................................................................

Cel wydania zaświadczenia

(Pieczęć i podpis lekarza)

*) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

**) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

MZ/L - 1. Skład i druk:    21-300 Radzyń Pódl. tel./fax [phone]-45, www.apol.eu