7964526728

-1 -

WNIOSEK nr SP-059 O ZMIANĘ IMIENIA LUB NAZWISKA

Toruń, dnia

Imię i nazwisko................................

Adres............................................

PESEL ..........................................

Telefon.........................................

Starosta Toruński 87-100 Toruń

ul. Szosa Chełmińska 30/32

WNIOSEK

Proszę o zmianę imienia , nazwiska :

z .......................................................................................

(imię i nazwisko dotychczasowe)

na...................................................................................

(imię i nazwisko wnioskowane)

’- niepotrzebne skreślić

Wniosek obejmuje również:

1.....................................................................................

(imię i nazwisko dotychczasowe - stopień pokrewieństwa)

(imię i nazwisko wnioskowane)

2.....................................................................................

(imię i nazwisko dotychczasowe - stopień pokrewieństwa)

(imię i nazwisko wnioskowane)

3.....................................................................................

(imię i nazwisko dotychczasowe - stopień pokrewieństwa)

(imię i nazwisko wnioskowane)

STAROSTWO POWIATOWE W TORUNIU

ul. Szosa Chełmińska 30/32, 87-100 Toruń tel.: [phone]; fax.: [phone] w. 209