8547027471

(pieczątka placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego lub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego)

ZAŚWIADCZENI*

o ukończeniu kursu

(imię imiona i nazwisk

Zaświadcza się, żc Pan/i

(data urodzenia)

(t -e urodzenia)

(numcrPFŚHI?)'

k ursu i

ukończył/a kurs

w wymiarze..............godzin

prowadzony przez

(nazwa i adres pla i kształć' stawiczncgo, placówki k cnia p .znego ib ośrodka dokształca los¹ jnia zawodowego)

Zaświadczenie wydano 'dstawie § i st. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 sierpi. '17 r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszko’ ’* ^/rV U. poz. 163-

nowość, data)

r

.720..

(pieczątka i podpis dyrektora placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego łub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego)

"W przepadku osoby, która nic posiada numeru PESEL, należy wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość.

'¹ Wpisać numer z. ewidencji zaśw iadczeń prowadzonej przez placówkę kształcenia ustawicznego, placówkę kształcenia praktycznego lub ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodow ego.