8547027472

(pieczątka placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego lub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego)

ZAŚWIADCZENI^

o ukończeniu kursu

Zaświadcza się, że Pan/i.....................................................

(lmieAmiona i nazwisk

(data urodzenia)    (i e urodzenia)    (numer PESEL¹')

ukończył/a kurs........................................... ....................... .......................................

-"^ra kursu t

................................................. ..........................................w wymiarze..............godzin

prowadzony przez

(nazwa i adres pla i kształć' stawiczncgo, placówki k. cnia p ;znego 'ub ośrodka dokształca los’ jnia zawodowego)

Zaświadczenie wydano 'dstawie § i. st. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 sierp*. "‘17 r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszko’ ’* U. poz. 163*

icowość, data)

V .........../20.

(pieczątka i podpis dyrektora placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego lub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego)

"W przypadku osoby, która nic posiada numeru PESEL, należy wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość.

¹¹ Wpisać numer z ewidencji zaświadczeń prowadzonej przez placówkę kształcenia ustawicznego, placówkę kształcenia praktycznego lub ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego.