8828039261

Formularz zgłoszeniowy.

Informacje zawarte w kwestionariuszu są niez6ędne do dokumentacji.

Proszę wypełnić drukowanymi literami

Imiona i nazwisko dziecka.

Data urodzenia...........................

Adres zamieszkania...................

Imię i nazwisko matki..........

opiekuna prawnego

Nr telefonu....................................... E-mail

Imię i nazwisko ojca..................................

opiekuna prawnego

Nr telefonu....................................... E-mail

Informacje o stanie zdrowia dziecka

Czy dziecko jest uczulone na pokarmy?(jakie?),

Czy dziecko choruje na schorzenia alergiczne?(jakie?)

Czy są przeciwwskazania do brania udziału w zajęciach sportowych?....................................................................

Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka..............

Deklaracja Rodziców.

Zobowiązuję się do punktualnego przyprowadzania dziecka na zajęcia oraz punktualnego odbierania go po zakończeniu zajęć.

Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka oraz na umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Żak i na FB.

Podpisy Rodziców.....................................................................