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piecztka pracodawcy ProtokB Nr / r. ustalenia okoliczno[ci i przyczyn wypadku przy pracy 1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony: ............................................................................................................... nazwa lub imi i nazwisko pracodawcy ............................................................................................................... adres siedziby pracodawcy 1) NIP 1) REGON PESEL ............................................................................................................... numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[ pracodawcy kod PKD 2. ZespB powypadkowy w skBadzie: 1) ............................................................................................ .......................................................................................... imi i nazwisko funkcja 2) ............................................................................................ .......................................................................................... imi i nazwisko funkcja dokonaB w dniach od ....................................... do .................................... ustaleD dotyczcych okoliczno[ci i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ................................................. o godzinie ............................................ ulegB (a) Pan (i) ................................................................................................................. imi ojca ............................................ urodzony(a) ..................................................... w ................................................................................................................ data miejscowo[ zamieszkaBy(a) w ................ ........................................................ ............................................ ............... ................. kod pocztowy miejscowo[ ulica numer domu numer lokalu .................................................................... 2) 2) numer dowodu osobistego lub innego dokumentu PESEL NIP potwierdzajcego to|samo[ poszkodowanego zatrudniony(a) w ......................................................... na stanowisku .......................................... 3) komrka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu 3. Wypadek zgBosiB(a) ...................................................................................................... w dniu ..................................... 4) 4. Ustalono nastpujce okoliczno[ci wypadku: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 4) 5. Ustalono nastpujce przyczyny wypadku: - ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ - stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawc nastpujcych przepisw prawa pracy, w szczeglno[ci przepisw i zasad bezpieczeDstwa i higieny pracy lub innych przepisw dotyczcych ochrony |ycia i zdrowia (wskaza 4), 5) dowody): ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ - stwierdzono, |e wyBczn przyczyn wypadku byBo naruszenie przez poszkodowanego pracownika nastpujcych przepisw dotyczcych ochrony |ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umy[lnie lub wskutek ra|cego 4) niedbalstwa (wskaza dowody): ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ - stwierdzono stan nietrzezwo[ci albo u|ycie przez poszkodowanego pracownika [rodkw odurzajcych lub substancji psychotropowych przyczyniajce si w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskaza dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania si badaniom na zawarto[ tych 4) substancji w organizmie  zamie[ci informacj o tym fakcie): ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu): ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 6) 6) 7. Stwierdza si, |e wypadek: JEST NIE JEST 6) - wypadkiem przy pracy 6) - traktowany na rwni z wypadkiem przy pracy 4) co uzasadnia si nastpujco: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 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................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 6) indywidualny zbiorowy [miertelny ci|ki powodujcy czasow niezdolno[ do pracy 8. Rodzaj wypadku: 4) 9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 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Podpisy czBonkw zespoBu powypadkowego uczestniczcych w ustalaniu okoliczno[ci i przyczyn wypadku: 1) ........................................................................................... 2) ........................................................................................... czytelny podpis czytelny podpis 11. ProtokB sporzdzono: ...................................................... data 12. Przeszkody lub trudno[ci, ktre uniemo|liwiBy sporzdzenie protokoBu w wymaganym terminie 14 dni: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 6) 13. Poszkodowanego / czBonka rodziny zapoznano z niniejszym protokoBem oraz pouczono o prawie zgBoszenia do protokoBu uwag i zastrze|eD (zgBoszone uwagi i zastrze|enia nale|y doBczy do protokoBu). ............................................................................................... ............................................. ............................................. imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego czBonka rodziny data podpis 14. ProtokB zatwierdzono: ............................................ ............................................................................................... data podpis pracodawcy 15. Potwierdzenie odbioru protokoBu: .............................................................................................................................. imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego czBonka rodziny 6) Data: dorczenia / przesBania protokoBu: .......................................... ................................................................................ podpis / nr przesyBki poleconej 16. Wykaz zaBcznikw do protokoBu: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokoBu zespB powypadkowy zapoznaje z tre[ci protokoBu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku [miertelnego, uprawnionego czBonka rodziny pracownika, ktry ma prawo zgBoszenia uwagi i zastrze|eD do ustaleD zawartych w protokole. II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku [miertelnego, uprawniony czBonek rodziny zmarBego pracownika, mo|e wystpi do sdu rejonowego  sdu pracy w .................................................................................................................. z powdztwem o ustalenie i sprostowanie protokoBu na podstawie art. 189 Kodeksu postpowania cywilnego. Z powdztwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, mo|e wystpi rwnie| organizacja zwizkowa, dziaBajca u pracodawcy zatrudniajcego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy s wolne od opBat sdowych. W przypadku wykorzystania komputera do sporzdzenia protokoBu dopuszcza si wersj czarno-biaB druku. III. 1) Je|eli nie zostaB nadany NIP lub REGON, poda PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[ pracodawcy. 2) Je|eli nie zostaB nadany numer PESEL lub NIP, poda numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[ poszkodowanego. 3) Poda peBny kod zawodu (specjalno[ci), tj. sze[ciocyfrowy symbol zgodny z obowizujc klasyfikacj zawodw i specjalno[ci. 4) Je|eli zabraknie miejsca na druku, nale|y go uzupeBni kolejn stron podpisan przez czBonkw zespoBu powypadkowego. 5) Przez inne przepisy dotyczce ochrony |ycia i zdrowia rozumie si np. przepisy o ochronie przeciwpo|arowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i grniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. 6) Niepotrzebne skre[li.

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