3576354034

Wzór zgłoszenia ubezpieczenia w innym towarzystwie ubezpieczeniowym

Kraków,.

Imię i nazwisko studenta/-ki

Adres stałego miejsca zamieszkania z kodem poczt.

Wydział: ..............................................................

Kierunek : ............................................................

Specjalność : ........................................................

Rok akademicki .........................

W przypadku ubezpieczenia się w innym towarzystwie ubezpieczeniowym niż

w ramach Uczelni proszę podać nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego, sumę ubezpieczenia, numer polisy i okres ubezpieczenia w czasie roku akademickiego............

Plan praktyki zawodowej

Miesiąc	Nazwa zakładu (gospodarstwa, instytucji), adres oraz w załączeniu zgoda właściciela na praktykę
Lipiec
Sierpień
Wrzesień

Podpis studenta/-ki

Uwagi i podpis pełnomocnika ds. praktyk