4800806775

./miejscowość, data/

/imię i nazwisko ubezpieczającego/

/adres ubezpieczającego/ /nazwa zakładu ubezpieczeniowego/

/ adres /

/dane mające na celu zidentyfikować konkretną sprawę np.: nr polisy lub serii dokumentu //bespiectyeniotrego, ubezpieczeniowej, rodzaj ubezpieczenia, marki i typ pojazdu, ¹¹ r rejestracyjny etc./

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC

Imieniem własnym, niniejszym wypowiadam umowę ubezpieczenia odpowiedzialności

cywilnej, potwierdzoną przez tut zakład ubezpieczeń polisa^ nr.......................................

zawartą na okres..........................

podpis/