<•—• —*
urodzon dnia 19 r. w
powiatu . rcligii (wyznana)
i otrzymał
uczęszczał do klasy
za rok szkolny 19 / oceny następujące:
"**«•...........
ktykpsMd.........
katoni...........
iwpilii............- - ----
a win o pnyiodi*......
..........
ujęcia pnLt)tiM .
twicunia ckIcsm
Na tej podstawie
Publiczna Szkoła Powszechna stopnia
l
19
S.IW,