5340050908

Urząd Lotnictwa Cywilnego

&vil Aviation Authority

RZECZPOSPOLITA POLSKA

REPUBUC OF POLANO

ORZECZENIE

LOTNICZO-LEKARSKIE

potwtadciając* nwtnwn* wymaga* w utirin aprawno*ci ptfChKinaj I foyctnef łflodnw / 11 toipotl*dl»r*l MTBiGM i dn*a 77 mtft 20111. w ipfrMi badan lotnieao-takarahich

1	Partano w uorym zlotono wmów* o wydam* iccncy albo or II lo <j jut Uo*nt*Ć*rMcafa ot OuoMcabon POI SK A/ POLANO
II	Klasa zdrowia albo wymagam* w ;M/cw spranooSo psyełicjrnp) fUycmay ra twtadcctwo t.waMikaqi' MMoal A*qur*m*nf s Spełnia wymagana
III	f*jmar otncicna IctrKsroamanJuogiy/Merlear Certflcare nurrber PL 2010/14
IV	Narahko i «M osoby badaneyLasf anafrrtntm ofhcUtr Jurcayrttki Jótaf
V	OtynatcłO-o cnoty tadawyfAftyMiiy cthoiMr polski*/Portsft
VI	Dala jroctena ceoby badaiwpOaM o/fcrtrt of ftoMor 11-41-1 Ml
VII	Pod po osoby bada rwy S^rato-a o//io**y-
--^7 7

VIII

Ogranicz enia/a/umifafjonf-sj ni« ma / nonę

IX

Dala badania lotmczo-tokarsktogo/Gstfe ot aeromedcsl exammat>on

13-03 2014

Data wygaśnięcia

orzeczenia

lotniczo-

lekarskiego

IDatc of cxp*y of

mcóiCAl

oertrftcatofcW-mm-

yyyy)

13-03-2016

XI

Data wydan a i podpis tokarza, który wydal orzoczar** Ictrtczo-lekarsuio/Dafe ofissuc andAMŁ stamp

13-03-2014

Jacek Adam Imioło

Lekarz Orz eon*

Autho.nsed M«

^^<^^{tyflkatu UL}tf ^pL-AME/26/20l3

caa Roland c»>Tvfita/e No: h.amc 26/2013

flycyr.y lotniczej al Sxamin«r

Uw^g/ffemarto

XII

Odcisk ptorzęo lub :

itSaa/ or stamp

MlWbUh. HA 5ttfcJA! \bmm KHAktłf/ ItKAHt -

6ABINFT LEKARSKI

ORTOPEDYCZNI'. ORZECZNICZY I MEDYCYNY PRAI > lek. med. Jacek Adam f miało 34-500 Zakonne, ul Jagiellońska 2 NIP 860-163-69-04    R 4926983' ^

8710/.