8097134061

Beata Kosińska 384

ocena endoskopowa ma ograniczone znaczenie w monitorowaniu chorych i skuteczności leczenia.

Kryteria Truelove’a i Wittsa były pierwszą próbą obiektywizacji oceny aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Obejmują one analizę następujących czynników: liczba wypróżnień i ilość krwi w stolcu, tętno, temperatura ciała, stężenia hemoglobiny oraz wartość OB. Kolejnymi propozycjami były kryteria Leonarda-Jonesa i wsp. z 1975 r. oparte na ocenie liczby wypróżnień, tętna, temperatury ciała i stężenie albumin w surowicy oraz kryteria Janowitza z 1989 r. uwzględniające kryteria Truelowea i Wittsa, oraz dodatkowo wartość hematokrytu, utratę masy ciała i stężenia albumin w surowicy. Propozycją uwzględniającą zarówno kryteria kliniczne, jak i endoskopowe oraz histopatologiczne były kryteria Maiera i wsp. z 1987 r., w których maksymalna wartość aktywności choroby wynosiła 17 punktów. Następnie popularność zyskały kryteria według Rach-milewitza - kliniczny (maksymalnie 23 punkty) i endoskopowy (maksymalnie 12 punktów) wskaźnik aktywności choroby [16,17,18,19].

Obraz kliniczny

Zapalenia jelit mogą być przyczyną wielu objawów pozajelitowych - wątrobowa- żółciowych, reumatologicznych, dermatologicznych i ocznych. Występują z różną częstością i różnym nasileniem u około 30% chorych. Niektóre z objawów pozajelitowych, takie jak rumień guzowaty czy dolegliwości stawowe mogą poprzedzać ujawnienie się choroby. W zależności od lokalizacji i stopnia nasilenia zmian chorobowych objawy kliniczne wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna mogą być podobne lub całkowicie różne [6, 8].

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego z definicji ograniczone jest do błony śluzowej okrężnicy. W 40-50% przypadków zmiany są ograniczone do odbytnicy i esicy, w 30-40% przypadków przechodzą poza esicę, obejmując okręż-nicę zstępującą, a w 20% przypadków dotyczą całej długości jelita grubego. Choroba z reguły zaczyna się podostro, a stolce stopniowo stają się coraz częstsze, luźniejsze, z domieszką krwi. Rzadziej początek jest ostry i przypomina zakaźne zapalenie jelit, z objawami toksemii (gorączką, tachykardią, podwyższoną leukocytozą, ostrą rozstrzenią jelita grubego). Wrzodziejące zapalenie jelita grubego w łagodnej postaci jest rozpoznawane u pacjentów bez objawów chorobowych w trakcie wykonywania badań diagnostycznych z innych przyczyn. Częstymi objawami klinicznymi są krwawienia z odbytnicy, biegunka, wydalanie materiału śluzowo-ropnego, bóle brzucha i bolesne parcie na stolec. Krwawienia z odbytnicy lub obecność świeżej krwi w stolcu stwierdza się u 80-90% chorych w początkowym okresie choroby, zaś biegunka, często z domieszką krwi, występuje u 80% chorych. Stopień ciężkości choroby określa się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań endoskopowych i histopatologicznych.

Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się zapaleniem wszystkich warstw jelita. Zmiany zapalne mogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, stąd objawy kliniczne zależą głównie od umiejscowienia tych zmian zapalnych i stopnia ich zaawansowania. W 25-30% przypadków zmiany dotyczą tylko jelita cienkiego, w 40-55% jelita krętego i okrężnicy, w 20-25% wyłącznie okrężnicy, a w 30-40% przypadków obserwuje się zmiany okołoodbytnicze (przetoki, szczeliny, ropnie). Niekiedy pierwszym objawem jest gorączka nieznanego pochodzenia. Głównymi objawami choroby są biegunka bez domieszki krwi występująca u 70-90% chorych, bóle brzucha i zmniejszenie masy ciała. Częściej niż w CU obserwuje się objawy ogólne - chudnięcie, osłabienie, stany gorączkowe. W zależności od manifestacji klinicznej wyróżnia się postać zapalną (dominuje zapalenie), postać zwężającą oraz postać z zatokami. Przebieg choroby można uznać za łagodny, gdy nie występuje gorączka ani zwężenia, średnio ciężki - z gorączką, bólami brzucha, objawami niedoborowymi (m.in. niedokrwistość) oraz ciężki - z wysoką gorączką, bólami brzucha i wyniszczeniem. Ustalenie stopnia aktywności choroby tylko na podstawie objawów klinicznych może sprawiać trudności. Należy uwzględniać objawy kliniczne, ale potwierdzeniem diagnozy powinien być wzrost aktywności białka C-reaktywnego lub innych markerów stanu zapalnego (np. OB). Charakterystyczną zmianą stwierdzaną w przebiegu choroby są przetoki wewnętrzne i zewnętrzne. Do innych powikłań należą ropnie między pętlami jelita i zwężenie jego światła. Rzadziej występuje ostra niedrożność jelit, krwotok lub perforacja jelita. Objawem choroby Leśniowskiego-Crohna może być biegunka tłuszczowa, niedokrwistość, niedobory białka i witamin prowadzące do obrzęków i ubytku masy ciała. Często też występują powikłania pozajelitowe, takie jak osteoporoza, kamica żółciowa i moczowa, zapalenia w obrębie oczu oraz rzadziej skrobiawica [4, 6, 8,15,20].

Diagnostyka laboratoryjna

W diagnostyce różnicowej nieswoistych zapaleń jelit należy uwzględnić wiele jednostek chorobowych, a jej kierunek jest wyznaczony przede wszystkim przez wiodące objawy choroby. Najistotniejszymi elementami u chorych, którzy nie przekroczyli 50. roku życia jest uwzględnienie (w zależności od objawów dominujących) zakażeń bakteryjnych i zespołu jelita nadwrażliwego, zaś u pacjentów w starszym wieku należy uwzględnić proces nowotworowy, uchyłki jelitowe i niedokrwienie jelit Badania serologiczne i badania kału w kierunku zakażenia pełzakiem czerwonki, węgorkiem jelitowym i schistosomiazy powinny być wykonane u osób wracających z obszarów endemicznych, w celu uniknięcia błędnego rozpoznania IBD. Jeżeli biegunka dotyczy osób z grupy zwiększonego ryzyka AIDS, należy rozważyć badania w kierunku zakażenia HIV. Badania dodatkowe mają na celu ustalenie rozpoznania, lokalizacji, rozległości i stopnia nasilenia zmian, obecności powikłań, oraz dobór najkorzystniejszej metody leczenia.

Badania laboratoryjne wykonywane w nieswoistych zapaleniach jelit obejmują:

• badania hematologiczne: hemoglobina, leukocy-toza, płytki krwi, OB, ferrytyna, witamina B12