Nr kolejny wniosku & & & & & & & & & .
Dąbrowa Górnicza, dnia ______________________
WNIOSEK O DOTACJ
NA PODJ
CIE DZIAA
ALNOŚCI GOSPODARCZEJ
I. Informacje o Wnioskodawcy:
1. Imię i Nazwisko ____________________________________________
2. Adres zamieszkania ____________________________________________
3. Data i miejsce urodzenia ____________________________________________
4. Imiona rodziców ____________________________________________
5. PESEL ____________________________________________
6. NIP ____________________________________________
7. Stan cywilny ____________________________________________
8. Telefon ____________________________________________
9. Numer rachunku
oszczędnościowo-
rozliczeniowego ____________________________________________
10. Wykształcenie ____________________________________________
11. Zawód wyuczony ____________________________________________
12. Zawód wykonywany ____________________________________________
13. Uprawnienia
i umiejętności zawodowe ____________________________________________
__________________________________________________________________________
II. Kwota wnioskowanej dotacji:
__________________________________________________________________________
III. Przedmiot planowanej działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) 
działalność wiodąca:
__________________________________________________________________________
IV. Zabezpieczenie dotacji:
1. Bezrobotny ubiegający się o dotację zobowiązany jest zło\
yć zabezpieczenie wykonania
umowy o przyznanie dotacji na podjęcie działalności gospodarczej w formie weksla in
blanco własnego, poręczonego oraz poręczenia cywilnego co najmniej jednego
Poręczyciela.
2. Poręczycielem mo\
e być osoba fizyczna w wieku do 65 lat, na której nie cią\
ą
zobowiązania z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczy się w stosunku do niej
postępowanie sądowe, egzekucyjne lub windykacyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań:
a) pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości,
zatrudniona na czas nieokreślony lub określony minimum 3 lat licząc od dnia zło\
enia wniosku,
nie będąca w okresie wypowiedzenia,
lub
b) prowadząca działalność gospodarczą przez okres minimum 6 miesięcy, która nie jest w stanie
likwidacji lub upadłości,
lub
c) mająca przyznane prawo do emerytury lub renty na okres nie krótszy ni\
2 lata począwszy od dnia
zło\
enia wniosku.
3. Wymagane jest, aby miesięczne dochody poręczyciela wynosiły
1 500,00 zł. brutto.
4. W celu udokumentowania dochodów poręczyciela bezrobotny zobowiązany jest do
przedło\
enia następujących dokumentów:
a) w przypadku Poręczyciela, o którym mowa w pkt 2 lit. a  zaświadczenia
o zatrudnieniu i uzyskanym wynagrodzeniu wg wzoru obowiązującego
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dąbrowie Górniczej,
b) w przypadku Poręczyciela, o którym mowa w pkt 2 lit. b  zaświadczenia
o wpisie do ewidencji (uaktualnionego nie póz
niej ni\
6 miesięcy przed zło\
eniem wniosku),
roczne zeznanie podatkowe o wysokości osiągniętego dochodu za poprzedni rok podatkowy
oraz oświadczenie o dochodach osiągniętych w okresie ostatnich 3 miesięcy z tytułu prowadzonej
działalności gospodarczej (wg wzoru obowiązującego w Powiatowym Urzędzie Pracy
w Dąbrowie Górniczej),
c) w przypadku Poręczyciela, o którym mowa w pkt 2 lit. c  decyzji przyznającej emeryturę
lub rentę oraz ostatni dowód otrzymania świadczenia (odcinek lub wyciąg bankowy).
5. Wymagane jest przedstawienie oświadczenia współmał\
onka bezrobotnego ubiegającego
się o dotację, o wyra\
eniu zgody na zaciągnięcie zobowiązania oraz współmał\
onka
Poręczyciela o wyra\
eniu zgody na poręczenie. Oświadczenia nie są wymagane
w przypadku udokumentowania zniesienia wspólności majątkowej mał\
eńskiej.
6. Dane Poręczyciela:
a) imię i nazwisko ________________________________________________________
b) data urodzenia _________________________________________________________
c) wysokość i tytuł osiąganych dochodów __________________________________
___________________________________________________________________________
V. Oświadczenie:
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ż 1 i 2 * Kodeksu Karnego
oświadczam, \
e:
1. w okresie 12 miesięcy poprzedzających zło\
enie wniosku nie odmówiłam/em
bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej, szkolenia, sta\
u, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania
prac społecznie u\
ytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;
2. nie otrzymałam/em w okresie 5 lat poprzedzających zło\
enie wniosku po\
yczki z Funduszu
Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej
lub rolniczej;
3. nie otrzymałam/em dotychczas z Funduszu Pracy dotacji na podjęcie działalności
gospodarczej;
4. spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE)
nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
do pomocy de minimis /Dz.Urz.UE L 379 z 28 grudnia 2006 r., str. 5, w rozporządzeniu
Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 paz
dziernika 2004 r. w sprawie zastosowania
art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora
rolnego /Dz.Urz.UE L 325 z 28 paz
dziernika 2004 r., str. 4/, w rozporządzeniu Komisji
(WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa
i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 /Dz.Urz.UE L 193 z 25 lipca 2007 r.,
str. 6/;
5. nie prowadziłam/em działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających
zło\
enie wniosku o przyznanie dotacji na podjęcie działalności gospodarczej;
6. nie byłam/em w okresie 2 lat przed dniem zło\
enia wniosku skazana/y
za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks Karny;
7. spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 21 listopada 2005 r. /tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r.
nr 236, poz. 2002 z póz
niejszymi zmianami/ do otrzymania dotacji na podjęcie działalności
gospodarczej;
8. wykorzystam przyznaną dotację zgodnie z przeznaczeniem;
9. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności
gospodarczej;
10. nie cią\
ą na mnie zobowiązania z tytułu zajęć sądowych
i administracyjnych i nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie sądowe, egzekucyjne
lub windykacyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań, za wyjątkiem zobowiązań
alimentacyjnych;
11. nie zło\
yłam/em wniosku o przyznanie dotacji na podjęcie działalności gospodarczej lub
wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty;
12. zapoznałam/em się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy
w Dąbrowie Górniczej Regulaminem przyznawania bezrobotnym dotacji na podjęcie
działalności gospodarczej i spełniam warunki Regulaminu niezbędne do przyznania dotacji.
* art. 297 Kodeksu Karnego
ż 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi 
kredytu, po\
yczki pienię\
nej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank
zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pienię\
nego na określony cel
gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie
dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu
płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
ż 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew cią\
ącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o
powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia
finansowego, określonego w ż 1, lub zamówienia publicznego albo na mo\
liwość dalszego korzystania z
elektronicznego instrumentu płatniczego.
Dąbrowa Górnicza, dnia & & & ........ .............................................
/podpis Wnioskodawcy/
Załączniki:
1. biznesplan,
2. oświadczenie o pomocy de minimis.
3. oświadczenie poręczyciela o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych
i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko niemu postępowania sądowego, egzekucyjnego lub
windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań,
4. dokumenty potwierdzające umiejętności lub wymagane prawem uprawnienia niezbędne do
prowadzenia działalności gospodarczej samodzielnie,
ZAA

CZNIK NR 2
____________________________________
/imię i nazwisko/
____________________________________
____________________________________
/adres zamieszkania/
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Pouczona/y/ o odpowiedzialności karnej z art. 297 ż 1i 2* Kodeksu Karnego oświadczam, \
e:
Ą% nie uzyskałam/em/ pomocy de minimis
Ą% uzyskałam/em/ pomoc de minimis
/proszę zaznaczyć właściwy kwadrat/
W przypadku uzyskania pomocy de minimis nale\
y przedło\
yć zaświadczenia potwierdzające
otrzymanie pomocy de minimis.
* art. 297 Kodeksu Karnego
ż 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi 
kredytu, po\
yczki pienię\
nej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank
zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pienię\
nego na określony cel
gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie
dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu
płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
ż 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew cią\
ącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o
powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia
finansowego, określonego w ż 1, lub zamówienia publicznego albo na mo\
liwość dalszego korzystania z
elektronicznego instrumentu płatniczego.
Dąbrowa Górnicza, dnia ___________________ ____________________________
/własnoręczny podpis/
ZAA

CZNIK NR 3
OŚWIADCZENIE POR
CZYCIELA
Ja ni\
ej podpisany(a) ....................................................................................................................
urodzony(a) ................................ w .............................................................................................
imiona rodziców ...........................................................................................................................
nazwisko rodowe ..........................................................................................................................
zam. ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PESEL ............................................, NIP .....................................................................................
pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ż 1 i 2 Kodeksu Karnego,
który brzmi:
 ż 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobna
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi 
kredytu, po\
yczki pienię\
nej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank
zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pienię\
nego na określony cel
gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub
zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
ż 2. tej samej karze podlega, kto wbrew cią\
ącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu
o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia
finansowego, określonego w ż 1, lub zamówienia publicznego albo na mo\
liwość dalszego korzystania
z elektronicznego instrumentu płatniczego.
oświadczam, \
e :
cią\
ą / nie cią\
ą* na mnie zobowiązania z tytułu zajęć sądowych
i administracyjnych,
toczy się / nie toczy* się w stosunku do mnie postępowanie sądowe, egzekucyjne
lub windykacyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań,
wyra\
am zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb niezbędnych
do realizacji umowy dotacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych /Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póz
niejszymi zmianami/.
Dąbrowa Górnicza, dnia & .................................... & & ........................................
/miesiąc wpisać słownie/ /podpis Poręczyciela/
* niepotrzebne skreślić