1492317224

L 167/18 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 6.6.201-

Dodatek 1

WNIOSEK O WYDANIE UPOWAŻNIENIA DO POŁOWÓW

I — WNIOSKODAWCA

1.    Nazwisko i imię wnioskodawcy

2.    Nazwa organizacji producentów lub przedstawiciela właściciela statku:

3.    Adres organizacji producentów lub przedstawiciela właściciela statku:

4.    Tel.

Faks:

E-mail:

5.    Nazwisko kapitana Obywatelstwo:

E-mail:

6.    Właściciel statku lub podmiot czarterujący (jeżeli nie chodzi o wyżej wymienioną osobę)

II    —    DANE IDENTYFIKACYJNE STATKU

1.    Nazwa statku

2.    Państwo bandery:

Port rejestracji

3.    Oznakowanie zewnętrzne MMSI:

Numer IMO Numer RFMO

5.    Data rejestracji pod aktualną banderą (DD/MM/RRRR): ....../......./.......

Poprzednia bandera (jeśli dotyczy): .........................................................................................................

6.    Miejsce budowy

Data (DD/MM/RRRR):....../......I ......

Międzynarodowy radiowy sygnał wywoławczy

7.    Częstotliwość wywołania: HF:....................................... VHF    ................................................................

Numer telefonu satelitarnego

III    —    DANE TECHNICZNE STATKU

1.    Długość całkowita statku (w m):...............................................................................................................

Szerokość całkowita statku (w m): ...........................................................................................................

GT: ...........................................................................................................................................................

brutto netto t..............................................................................................................................................

2.    Materiał, z którego wykonano kadłub:    stal □    drewno □ poliester □

InneD......................................................................................................................................................

3.    Typ silnika

Moc silnika (w KM):

Producent silnika:

4.    Maks. liczba członków załogi:

5.    Metoda konserwacji na pokładzie:    lód □ chłodzenie □    mieszana □ mrożenieD