1629290148

Załącznik Nr 10

................................................................ ...............................................................dnia

(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)    (miejsce egzaminu)

PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR

1.    Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:........................................„.......................................................

2.    Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer |

dokumentu tożsamości |_|    |    |    |    |    |

3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:

Lp.	TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO'*"*	WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny
11.	Urządzenia techniki w ojskowej lub uzbrojenia:
1)	Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami potowymi:
a)	do zasilania systemów , urządzeń i obiektów infrastmktury lotniskowej, portowej lub ogólnej.
b)	stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego:
2)	Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW:
3)	Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW;
4)	Zespoły zasilania w raz z instalacjami na okrętach:
5)	Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kAh na okrętach.

Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, ¹

wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanów isku: dozoru / eksploatacji,**⁾

w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, ’

dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem Nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej it> resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3).

Przewodniczmy Zespołu Egzaminacyjnego

Członkowie Zespołu Egzaminacyj nego

**•*’ iiicpolr/cbne poniżej skreślić MON-EKSPL-"ii?c/3c