I.
DANE OSOBOWE DZIECKA
/ Przedszkole
Klasa
1. Imię i nazwisko dziecka
2. Data urodzenia dziecka .
3. Szkoła.........rr..........
4. Adres domowy.....
DANE DOTYCZĄCE SŁUCHU DZIECKA
VUir
1. Wiek, w jakim zauważono wadę słuchu u dziecka.....
2. Przyczyna utraty słuchu..............................................
3. Wynik ostatniego badania słuchu w decybelach (dB):