2705149654

średniego ciśnienia aortalnego (43, 23, 61). Pobranie kilku tabletek nitrogliceryny w zbyt krótkich odstępach czasu może doprowadzić do omdlenia szczególnie u osób starszych lub znajdujących się w pozycji wyprostnej. Należy przyjąć jako zasadę by pierwsza dawka nitrogliceryny wynosiła 0,3 mg; jest ona często skuteczna i nie wywołuje bólów głowy lub innych objawów ubocznych ¹. Pacjent winien być pouczony, by nie pobierał więcej niż 2—3 tabl. w ciągu 15 min. Jeśli mimo to ból nie ustępuje wówczas istnieje podejrzenie zawału serca. Usuwanie bólu przy pomocy nitrogliceryny jest postępowaniem interwencyjnym; największe korzyści uzyskuje się w trybie profilaktycznym, gdy chory pobiera lek na 2—3 min. przed spodziewanym obciążeniem. W niektórych przypadkach istnieje potrzeba stosowania nitrogliceryny co 90 min. (24). Nie rozstrzygnięto dotychczas czy i w jakim stopniu występuje zjawisko tachyfilaksji w czasie długotrwałego stosowania nitrogliceryny; udowodnionym faktem jest natomiast szybka utrata aktywności leku (do 75% w pierwszym tygodniu) jeśli jest on przechowywany poza szczelnym opakowaniem sporządzonym z ciemnego szkła (11). Przybliżoną miarą zachowanej aktywności jest charakterystyczne uczucie pieczenia przy pod-językowym pobraniu leku.

Dwuazotan izosorbitu (Sorbonit) wprowadzony w 1963 r. okazał się w świetle wszystkich badań z wyjątkiem jednego (42) lekiem pokrywającym się w pełni z działaniem nitrogliceryny. Wielu autorów dowodziło, iż wywiera on działanie przedłużone i — podany doustnie — działa do 2 godzin (41, 58, 60). Ostatnie bardzo dobrze dokumentowane prace wyjaśniły raczej definitywnie iż lek ten podany podjęzykowo nie działa dłużej niż nitrogliceryna natomiast stosowany doustnie jest nieskuteczny (4, 22). Oprócz Sorbonitu znajduje się w obrocie wiele innych preparatów o przedłużonym działaniu i stosowanych w prewencji bólu wieńcowego. Są to preparaty nitrogliceryny sporządzone w sposób zapewniający stopniowe uwalnianie związku w przewodzie pokarmowym (np. Su-stac) oraz organiczne związki (estry) kwasu azotowego: czteroazotan pentaerytrolu (Penta-erythritol), sześcioazotan mannitu (Nitroman-nit), czteroazotan erytrolu (Nitroerythrit), trój-azotan trójetanolaminy, azotan propatylu i in. Stosowanie tych leków jest powszechne jakkolwiek do chwili obecnej nie zdołano wykazać obiektywnie ich działania. Kilka doniesień sugerowało — wprawdzie niestałą — ich efektywność (60, 66) jednak większość dobrze kontrolowanych badań z zastosowaniem podwójnie ślepej próby i oceną ergometryczną dała wynik negatywny (por. 4). W dyskusji okrągłego stołu poświęconej temu zagadnieniu ustalono iż skuteczność azotanów o przedłużonym działaniu nie została dowiedziona (19). Jako przyczynę nieskuteczności tych związków przyjmuje się szybką ich degradację do nieczynnych metabolitów przez enzymy wątrobowe (52).

Związki o działaniu betaadrenergicznym okazały się najważniejszym wzbogaceniem objawowego leczenia dusznicy bolesnej od czasu wykrycia nitrogliceryny (32, 70, 8 25, 50, 13, 34, 37). Skutki hemodynamiczne i metaboliczne betablokady rozpatrywane pod kątem gospodarki tlenowej mięśnia sercowego są dwukierunkowe i polegają na:

1.    Zmniejszeniu częstości skurczów serca, ciśnienia skurczowego, kurczliwości mięśnia serca i szybkości narastania ciśnienia w lewej komorze (dp/dt); efektem tych zmian jest zmniejszenie potrzeb tlenowych mięśnia serca.

2.    Wzroście objętości lewej komory, ciśnienia końcowo-rozkurczowego oraz wydłużeniu podokresu wyrzucania, co wiedzie do wzrostu zapotrzebowania mięśnia serca na tlen. Wykazano nadto bezpośredni wpływ betablokady na układ wieńcowy polegający na kurczu naczyń; zachodzi on także na drodze odruchowej jako autoregulacyjna odpowiedź na zmniejszone zapotrzebowanie na tlen. Powstający w tych warunkach wzrost oporu zmniejsza przepływ wieńcowy. Fizjologiczne badania Robina (59) wykazały, że propranolol upośledzając komórkową oksydację mięśnia sercowego wiedzie do pojawienia się przemiany anaerobowej.

W licznych pracach klinicznych wskazywano na dużą skuteczność betablokerów w angina pectoris jednak ich obosieczne działanie nie pozwala a priori określić wyników leczenia; wielokrotnie donoszono o subiektywnej poprawie w czasie leczenia betablokerami i wzroście tolerancji wysiłku przy utrzymujących się a nawet pogłębionych zmianach ST-T w próbie wysiłkowej. Wiadomo także o nagłych zgonach wśród dobrego samopoczucia u chorych leczonych betablokerami (72, 50, 44). Spostrzeżenia te dowodzą iż betablokery tłumią sygnały ostrzegawcze choroby wieńcowej, wzmagają tym samym niebezpieczeństwo nagłej śmierci sercowej. Efekt terapeutyczny betablokady zależy od dawki leku (56, 61), zasługuje jednak na podkreślenie iż są one w chorobie wieńcowej duże i przekraczają zdecydowanie ilości leku konieczne dla wyłączenia układu beta-adrenergicznego. Średnia dawka dzienna pro-pranoldu wynosi dk. 160—180 mg, indy widualne odchylenia są znaczne (80—1280 mg) przyczyni dawki w granicach 400—480 mg wywołują m. in. dolegliwości żołądkowo-jelitowe i zmuszają do odstawienia leku (61, 72). Wstępna dawka dzienna winna być niewielka: 4X10 mg; należy zwiększać ją stopniowo o 40 mg dziennie co 3—5 dni aż do uzyskania korzystnego efektu (23, 34, 50).

W 1966 Russek (60), u nas Musiał i wsp. (50) wprowadzili leczenie skojarzone azotanami i betablokerami. Sposób ten należy uznać jako optymalny z dwóch względów: 1) określa właściwe miejsce.betablokera jako leku drugiego (po nitroglicerynie) ponieważ ma on wspo-

575

PRZEGLĄD LEKARSKI 1975 32 Nr 7

1

polski przemysł farmaceutyczny produkuje tylko tabletki po 0,5 mg.