4597124694

-7Y-

pieczątka szkoły realizującej konkurs /r.ie jscowość , data/

PROTOKÓŁ

z eliminacji II etapu konkursu ..........

szkół podstawowych województwa słupskiego przeprowadzonych w dn. ..................

1. Komisja oceniająca /jury/ w składzie:

V

2/ itd.

stwierdza, że w eliminacjach rejonowych konkursu uczestniczyło .........• uczniów.

2. Zgodnie z regulaminem konkursu, przyjmując za wymagane 75

z możliwych do uzyskania......pkt., komisja typuje dc finału

wojewódzkiego następujących uczniów:

Lpj ^fJa2wisko 1 i"¹*! szkoła!Klasa! ?^et? .    i¹.¹®⁴⁶! ~ pozytywnych

|urodzenia {

ucznia    i    i    ii miejsce ipkt. i ccpowieczi

i

I

*

I

1

i

i

K

I

L

3. Ponadto komisja wnioskuje o dopuszczenie do finału wojewódzkiego następujących uczniów:

/należy podać dane uczniów i uzasadnić wniosek/.

Podpisy członków jury

1...................

2...................

Wzór protokołu przeznaczony na potrzeby II etapu konkursu.