5833211026

Załącznik nr 3 do SWZ - WYKAZ ROBÓT BUDOWLANO-MONTAŻOWYCH

Dane Wykonawcy:

nazwa...............

adres.................

tel./fax................

Wykaz robót budowlano-montażowych zrealizowanych na przestrzeni ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania.

L.p.	Opis zamówienia	Wartość zamówienia brutto (PLN)	Termin realizacji (podać miesiąc i rok)		Nazwa i adres Zamawiająceg o/inwestora
			Rozpoczęcie	Zakończenie
1.
2.
3.
4.
5.

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. roboty zostały wykonane należycie.

(pieczęć i podpis reprezentanta Wykonawcy)