5833211051

WZÓR NR 1

dnia

Uzgodnienie nr..................................

Działając z upoważnienia i w imieniu Inwestora TAURON Dystrybucja S.A. Oddział

w Jeleniej Górze uprzejmie zawiadamiamy, że opracowywana jest przez:.................................

dokumentacja projektowa zatytułowana...................................................................................................

Realizacja robót planowana jest na:..........................................................................................................

Ze względu na lokalizację .....................................................................................................................

........................................................................... na terenie działki nr ............................... (zgodnie

z załącznikiem graficznym) położonej w........................................................................

stanowiącej własność Pana / Pani / Państwa......................................................................

........................................................... zajdzie konieczność udostępnienia tej nieruchomości w zakresie

Inwestor to jest TAURON Dystrybucja S.A.S.A. Oddział w Jeleniej Górze zobowiązuje się do:

a)    powiadomienia o terminie rozpoczęcia prac właściciela działki po przekazaniu placu budowy wykonawcy,

b)    przywrócenia terenu działki do stanu pierwotnego po zakończeniu prac budowlanych,

c)    pokrycia kosztów ewentualnych szkód, które mogą powstać podczas robót budowlanych; wycena ewentualnych szkód zostanie sporządzona przez biegłego,

d)    pokrycia kosztów ewentualnych szkód, które mogą powstać podczas przeprowadzania zabiegów eksploatacyjnych lub usuwania awarii; wycena ewentualnych szkód zostanie sporządzona przez biegłego.

W związku z powyższym właściciel(e) :

a)    wyraża(ją) zgodę na udostępnienie ww. nieruchomości w celu wykonania ww. robót,

b)    zobowiązuje(ą) się do ustanowienia na rzecz TAURON Dystrybucja S.A. służebności gruntowej dla przedmiotowej działki w zakresie dostępu do urządzeń i sieci zlokalizowanych na przedmiotowej działce pracowników TAURON Dystrybucja S.A. lub upoważnionych przez TAURON Dystrybucja S.A. firm wykonawczych celem ich późniejszej eksploatacji; służebność gruntowa zostanie ustanowiona w formie aktu notarialnego; koszty sporządzenia aktu notarialnego pokrywa TAURON Dystrybucja S.A.

Uzgodnienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze

Stron

Uwagi:..........................................................................................................................

czytelny podpis projektanta    czytelne podpisy właścicieli

nieruchomości

(seria i numer dowodu osobistego)

Dane kontaktowe firmy projektowej:

Załącznik graficzny:

ZATWIERDZAM (Dyrektor ds. Dystrybucji)

43