Uszkodzenia tkanek
Uszkodzenia tkanek dzielimy na:
1. Obrażenia zamknięte - stłuczenia
2. Obrażenia otwarte - rany
1 Stłuczenie (contusio)
Stłuczenie (contusio) - rana, w której nad przerwanymi tkankami znajduje się nieuszkodzona skóra. Następuje
zniszczenie organizacji tkanek. Większość stłuczeń powstaje na skutek zgniecenia tkanek pomiędzy kością a przedmio-
tem działającym.
Tkanki mało wytrzymałe:
1. tkanka tłuszczowa
2. napięte mięśnie
3. wypełniony pęcherz moczowy
4. narządy wewnętrzne
Tkanki napięte łatwiej ulegają rozerwaniu.
Objawy stłuczenia:
1. obrzęk
2. krwawe podbiegnięcie - powstaje na skutek wypływu krwi z uszkodzonych naczyń krwionośnych
3. ucieplenie skóry w miejscu urazu
4. ból samoistny i bolesność uciskowa
Leczenie:
1. W pierwszej dobie - zimnem - zakładamy opaskę uciskową i okładamy np. workiem z lodem.
2. Po 24 godzinach (krwiak i obrzęk przestają narastać) - ciepłem (przyspiesza to przebudowę stłuczonych tkanek).
Opaska uciskowa przyspiesza leczenie. Nie należy stosować mokrych okładów (bo rozpulchniają skórę i zwiększają
podatność na zakażenia).
Wskazane jest zabezpieczenie przed przypadkowymi urazami i unikanie ruchów.
Jeśli w obrębie uszkodzenia powstał krwiak - należy go ewakuować w ciągu 24 godzin. Po tym czasie krwiak należy
pozostawić do samoistnej resorpcji.
2 Rany
Rana (vulnus) - przerwanie ciągłości tkanki.
2.1 Podział ran
Ze względu na głębokość:
1. Otarcie (excoriatio) - powierzchowne uszkodzenie naskórka
2. Powierzchowna (v. superficiale) - przerwanie ciągłości skóry i tkanki podskórnej
3. Głęboka (v. profundum)
4. Powikłana (v. complicandum) - drążąca do jam ciała lub uszkadzająca naczynia, nerwy, ścięgna
Podział ze względu na rodzaj narzędzia, którym rana zastała zadana:
1. Kłuta (v. ictum) - nie zieje, brzegi szybko zrastają się, wnętrze może być zakażone lub zawierać ciała obce
1
2. Cięta (v. sectum) - gładkie brzegi, obfite krwawienie
3. TÅ‚uczona (v. contusum)
" brzegi nierówne, obrzęknięte
" w otoczeniu obecne są krwawe podbiegnięcia
" krwawienie niezbyt obfite (bo naczynia sÄ… zgniecione)
" krew nacieka sÄ…siadujÄ…ce tkanki
" brzegi rany sÄ… utworzone z martwych tkanek
" rana jest wysoce podatna na zakażenie
4. Szarpana (v. laceratum)
5. Postrzałowa (v. sclopetarium)
6. Miażdżona (v. conquasatum)
7. Zatruta (v. venenatum)
8. Kąsana (v. morsum) - mały otwór jest otoczony zmiażdżonymi tkankami.
Każde pogryzienie przez zwierzęta wymaga odszukania zwierzęcia i zbadania go przez weterynarza. Jeśli wykryje
on wściekliznę, lub nie można jednoznacznie jej wykluczyć, należy chorego skierować do szczepienia.
Pogryzienie przez żmiję - postępowanie:
(a) na 1 godzinę założyć opaskę uciskową powyżej zranienia (zdjąć ją po 30 minut na kilka minut)
(b) przemywać ranę wodą - podtrzymuje to krwawienie i wypłukuje jad
(c) jeśli są odpowiednie warunki - ostrzyknąć ranę nowokainą i naciąć
(d) podać surowicę przeciw jadowi żmiji (najlepiej w miejscu ukąszenia)
9. Oparzeniowa (v. combustum)
10. Odmrożeniowa (v. congelatum)
1. Czysta - np. po zabiegu chirurgicznym
2. Zakażona
1. Powikłana
2. Niepowikłana
2.2 Gojenie siÄ™ rany
2.2.1 Czynniki wpływające na proces gojenia rany
Czynniki miejscowe:
1. Sprawny układ krzepnięcia
2. Sprawna synteza kolagenu
3. Prawidłowe działanie makrofagów
4. Angiogeneza
5. Obecność zakażenia - spowalnia proces gojenia (zakażenie niszczy fibroblasty i pączkujące naczynia)
6. Obecność tkanki martwiczej - powstrzymuje gojenie do czasu całkowitego oczyszczenia rany
7. Właściwe ukrwienie rany
8. Właściwe zejście się brzegów rany
9. Unikanie urazów w obrębie rany
2
10. Lokalizacja rany: rany na głowie, szyi goją się szybko i czysto (szwy można zdjąć już po 2 dobach - a dzięki temu
nie pozostawiają one śladów na skórze), na kończynach dolnych, plecach - wolno (na kończynach dolnych szwy
ściągamy po 10 dniach, na plecach - po 2 tygodniach), na klatce piersiowej, brzuchu, pachwinach - szwy ściągamy
po 7 dniach
Czynniki ogólne:
1. Choroby towarzyszÄ…ce - z
le na proces gojenia wpływają: cukrzyca, miażdżyca, skazy krwotoczne, zaburzenia
immunologiczne, białaczki
2. Wiek pacjenta - u dzieci rany gojÄ… siÄ™ najszybciej
3. Niedożywienie
4. Niedokrwistość
5. Niedobory np. witamin, białka, mikroelementów
6. Wiek
7. Leki:
(a) kortykoidy - hamują angiogenezę, proliferację fibroblastów i narastanie naskórka, utrudniają wyleczenie
zakażenia
(b) cytostatyki - opóz
niajÄ… proces gojenia
(c) promieniowanie jonizujące - opóz
niajÄ… proces gojenia
2.2.2 Tkankowa reakcja pourazowa
1. Aktywacja układów krzepnięcia krwi.
2. Napływ neutrocytów, limfocytów i makrofagów.
3. Wypełnienie rany granulocytami, włóknikiem, białkami osocza, erytrocytami i leukocytami.
4. Z przerwanych naczyń chłonnych wydobywa się chłonka, która krzepnąc tworzy zaporę dla bakterii.
5. UpoÅ›ledzone krążenie w obrÄ™bie rany i zwiÄ™kszona liczba komórek powodujÄ… niedobór tlenu w obrÄ™bie rany “!
pH.
6. Granulocyty fagocytują martwe tkanki. Rozpadające się granulocyty uwalniają enzymy rozkładające martwe
tkanki.
7. Rozpoczyna się odrost nabłonka - w ranach czystych po 12 godzinach, w ranach zakażonych - póz
niej. Odrost
zachodzi skokami co 15-18 godzin. Naskórek u człowieka nie odtwarza gruczołów i mieszków włosowych. Nabłonek
przykrywający dużą powierzchnię łatwo ulega uszkodzeniu i może być miejscem rozwoju raka.
8. Po 48 godzinach - maleje liczba granulocytów, zwiększa się liczba monocytów. Monocyty fagocytują martwe
tkanki i bakterie.
9. Rozpoczyna się proliferacja naczyń krwionośnych i chłonnych, które umożliwiają przemieszczanie się fibroblastów.
Ruchem fibroblastów kierują makrofagi, a leukocyty i granulocyty chronią przed zakażeniami.
10. 2-3 dzień - pojawiają się fibroblasty. Po nitkach włóknika przesuwają się do wnętrza rany. Wytwarzają kolagen,
który wypełnia ranę - pomiędzy 4 a 21 dniem.
11. Od 4 dnia - odrost włókien nerwowych.
12. Wytrzymałość rany w stosunku do tkanek otaczających:
1. 1-3 dzień - do 2%
2. 5-21 dzień - do 20%
3. po 40 dniach - ok. 50%
Najszybciej mocny zrost powstaje w żołądku i jelitach (do 14 dnia), skóra - po 7-14 dniach można zdjąć szwy,
mięśnie, ścięgna i powięzie - wolno.
3
2.2.3 Sposoby gojenia siÄ™ rany
1. przez rychłozrost - jeśli rana jest czysta, o zdrowych brzegach (np. rana cięta), brzegi są dociśnięte. Czas gojenia
- ok. 1 tydzień.
2. przez ziarninowacenie - gdy w ranie występuje ubytek tkanek lub rana jest zanieczyszczona. Najpierw następuje
oczyszczenie rany - zmiażdżone tkanki ulegają rozpadowi i są usuwane z rany. Po oczyszczeniu rany następuje jej
wypełnienie ziarniną - jest to żywoczerwona tkanka. Na jej powierzchnię narasta naskórek (na szerokości do 1-2
cm od brzegu rany). Ziarnina ulega zwłóknieniu, kurczy się i zaciska ranę.
3. przez wtórne gojenie
4. pod strupem - jest to odmiana gojenia przez ziarninowacenie. Strup - tkanki martwicze, kolagen.
2.3 Zaopatrywanie ran
Postępowanie:
1. Zatamowanie krwawienie - poprzez ucisk W MIEJSCU krwawienie.
2. W razie wstrząsu lub odwodnienia - podjąć odpowiednie działania.
3. Zaopatrzenie rany:
1. Zdjęcie opatrunku
2. Oczyszczenie:
i. przepłukanie H2O2 lub NaCl, obmycie skóry (myjemy od rany na zewnątrz)
ii. brzegi dezynfekujemy środkiem antyseptycznym (uniakać przedostania się płynu do wnętrza rany - powo-
duje on uszkodzenia tkanek i upośledza gojenie)
3. Opracowanie chirurgiczne:
i. Usunięcie ciał obcych, skrzepów, tkanek martwiczych
ii. Naprawa uszkodzonych ścięgien, naczyń, nerwów
iii. Usunięcie brzegów i dna rany (wyjątek: rany twarzy i dłoni)
iv. Szycie:
1. Szew pierwotny: rana cięta, czysta, do 4 godzin od urazu - zaszywamy szczelnie, można pozostawić
dren
2. Szew pierwotny odroczony - w ranach zanieczyszczonych, zakładamy szwy, ale ich nie zawiązujemy
3. Po 4 godzinach od urazu - nie wolno zaszywać, pozostawiamy ranę do wygojenia przez ziarninowanie
4. Postępowanie przeciwtężcowe, antybiotykoterapia.
3 Tężec (tetanus)
Czynnik etiologiczny: laseczki beztlenowe Clostridium tetani.
Droga zarażenia: zarodniki znajdują się w ziemi, poprzez zanieczyszczoną ranę trafiają do tkanek. Najlepiej rozwijają
się w ranach o nieregularnych brzegach - jest w nich upośledzony dopływ tlenu. Laseczki nie przenikają do krwiobiegu,
tylko wytwarzają toksyny działające na układ nerwowy.
Inkubacja: do 14 dni.
Objawy kliniczne: toksyny działają na komórki rdzenia kręgowego powodując skurcze mięśni i ich wzmożone napięcie
(szczękościsk, skurcze mm. mimicznych uśmiech szyderczy (risus sardonicus), zaburzenia połykania, oddychania,
bolesne skurcze mm. szkieletowych całego ciała). Nawet niewielkie bodz
ce mogą wywoływać skurcze mięśni (dlatego
chorego hospitalizowanego należy umieścić w przyciemnionym i cichym pomieszczeniu).
Zapobieganie: szczepienia ochronne (ostatnia dawka - 19 r.ż., póz
niej dawki przypominajÄ…ce co 5 lat). Po ostatnim
szczepieniu odporność utrzymuje się przez 5 lat. Jeśli od ostatniego szczepienie minęło więcej niż 4 lata lub nie wiemy
kiedy osoba była szczepiona - podajemy anatoksynę (odzjadliwioną toksynę) w trzech dawkach: w dniu zranienia,
po 1 miesiącu i po roku. Surowica z przeciwciałami (antytoksyna) nie jest stosowana ze względu na znaczną ilość
wywoływanych powikłań. Podczas zaopatrywania rany należy usunąć martwe tkanki, umożliwić odpływ wydzieliny,
podać antybiotyki, płukać wodą utlenioną.
4