Załącznik nr 3
(pieczęć Centralnej Morskiej Komisji Egzaminacyjnej)
Wystawiono
dnia
ZAŚWIADCZENIE o zdaniu egzaminu praktycznego nr.........
Niniejszym potwierdza się, że
Pan/Pani*.............................................
urodzony(-na) dnia..................................
PESEL ................................................
złożył(-a) w dniach.................................
egzamin na............................................
z wynikiem pozytywnym.
Przewodniczący zespołu egzaminacyjnego......
Wiceprzewodniczący zespołu egzaminacyjnego Egzaminatorzy:
Wymagania egzaminacyjne, według których przeprowadzono egzamin, zostały określone w:
podpis przewodniczącego zespołu egzaminacyjnego * - Niepotrzebne skreślić.
19