Załącznik nr 4
(pieczęć Centralnej Morskiej
Komisji Egzaminacyjnej)
Wystawiono w..........., dnia
ZAŚWIADCZENIE o zdaniu egzaminu kwalifikacyjnego nr.........
Niniejszym potwierdza się, że
Pan/Pani*...................................................................................................
urodzony(-na) dnia........................................................................................
PESEL ......................................................................................................
złożył(-a) w dniach.......................................................................................
egzamin na..................................................................................................
z wynikiem pozytywnym.
Zaświadczenie stanowi podstawę do ubiegania się o uzyskanie/odnowienie* odpowiedniego dyplomu lub świadectwa.
Wymagania egzaminacyjne, według których przeprowadzono egzamin, zostały określone w:
podpis Zastępcy Przewodniczącego Centralnej Morskiej Komisji Egzaminacyjnej * - Niepotrzebne skreślić.
20