8812711451

(Wzór formularza)

WYNIK

AUDYTU BEZPIECZEŃSTWA RUCHU DROGOWEGO

Oddział GDDKiA w..................................................................................

Nr kolejnego Audytu BRD........../ rok............z dnia...................................

Zadanie inwestycyjne pn.:.............................................................................

Etap Audytu BRD:.....................................................................................

I. SPRAWOZDANIE Z PRZEPROWADZONEGO AUDYTU BRD

A. METRYKA PROJEKTU (Podstawowe dane o projekcie i wynikach Audytów BRD)

Tytuł projektu:

Stadium projektowe:

Lokalizacja odcinka drogi:

Zarządca drogi zlecający projekt:

Projektant (biuro projektowe i kierownik zespołu projektowego):

Weryfikator:

Zarządca drogi zlecający przeprowadzenie Audytu BRD:

B. ZAWARTOŚĆ DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ PRZEKAZANEJ ZESPOŁOWI AUDYTUJĄCEMU: ( w tym Wyniki (Sprawozdania, Raporty) z wcześniejszych etapów Audytu BRD,

1....................................................................................................................................

2..............................................................................................................

3 ................................................................................................................

4 .................................................................................................................

5 .................................................................................................................

Inne dokumenty załączone do dokumentacji projektowej: w tym Odstępstwa od „Warunków technicznych...” jakie zostały użyte w projekcie wraz z ich uzasadnieniem i formalnymi uzgodnieniami z wcześniejszych etapów i ocenianego

12