Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Praca finansowana z następujących z
ródeł:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DZIAA
0400000000
Imię i nazwisko wystawcy rachunku
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MPK. 528000
I_I_I-I_I_I_I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CEL EFS0000041
Adres zamieszkania
_ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ y
F 528.02.303.
nr rachunku bankowego
PESEL / NIP.................................................................. ............................................................
zgodnie z oświadczeniem załączonym do umowy/złożonym pracodawcy Podpis dysponenta środków
RACHUNEK DO UMOWY
dla Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu za wykonanie zgodnie z umową
zlecenia / o dzieło / przeniesienie autorskich praw majątkowych / stworzenie programu
komputerowego i przeniesienie autorskich praw majątkowych 1) nr
WFPiK/POKL/SS.........................../64/2014 z dnia & & & & & & & .& .& & następującej pracy:
odbycie stażu zawodowego realizowanego w ramach projektu POKL.04.01.01-00-029/09 zgodnie z
programem określonym w Regulaminie stażu.
na kwotę: 900 PLN brutto-brutto (słownie: dziewięćset PLN).
Oświadczam, że przy realizacji powyższych prac korzystam / nie korzystam1 z praw autorskich./
Na podstawie art. 65 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych  przenoszę prawa autorskie
do utworu.2
Oświadczam, że dane zawarte w umowie oraz oświadczeniu stanowiącym załącznik do umowy /
złożonym pracodawcy nie uległy zmianie.
Poznań, dnia & & & & & & & & & & & & . r. & & ..& & & & & & & & & & & & & & & &
Podpis wystawcy rachunku
Prace wykonano zgodnie z umową i w terminie.
Sprawdzono pod względem merytorycznym: Sprawdzono pod względem formalnym:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Pieczątka i podpis przedstawiciela zamawiającego Kierownik Działu Adm. Centralnej / Projektu
Rachunek zatwierdzono do wypłaty:
Kwota brutto-brutto: 900,- ............& & & & & & ....& & & & & & & &
Kwestor
Koszty uzyskania przychodu
Zaliczka na podatek
Kwota do wypłaty netto:
Składki na ubezpieczenia społeczne
- płatne przez pracownika
& & & & & & & & & & & & ..PLN
- płatne przez pracodawcę + FP
Składka na ub. zdrowotne
Sprawdzono pod względem rachunkowym
& & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Kierownik Działu Płac i Stypendiów
Data Podpis
1
Właściwe podkreślić
2
Jeżeli rachunek dotyczy dzieła w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych.