.................................., dn. ....................... Miejscowość i data Rachunek dot. umowy o dzieło z dnia ............................ Zleceniodawca: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Zleceniobiorca: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Praca została wykonana zgodnie z warunkami umowy. 1. Kwota wynagrodzenia brutto: ............................................. 2. Zaliczka na podatek dochodowy: ......................................... 18% pozycji nr 1 3. Kwota do wypłaty: ............................................................ różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 2 (słownie: .............................................. ...................................................) ........................................... ............................................... Zleceniodawca Zleceniobiorca