CHIRURGIA Jakub Garbacki gr.I
Historia choroby
Dane personalne:
Nazwisko i imię: R.K..
Wiek: 40 lat.
Adres: ŁódŸ
Zawód: monter instalacji sanitarnych
Data rozpoczęcia obserwacji: 04.03.2002 r.
I. BADANIE PODMIOTOWE
Główne skargi chorego
Chory trafił do szpitala z powodu krwawienia z drenu jamy brzusznej oraz silnych bólów w prawej okolicy podżebrowej.
Wywiad dotyczący obecnej choroby
Choremu 24.02.2002 r. usuwano płyn z jamy brzusznej. Następnego dnia pacjent nagle zaczął tracić duże iloœci krwi przez dren. Zatrzymano krwawienie operacyjnie. W trakcie zabiegu stwierdzono ostry stan zapalny trzustki.
Dolegliwoœci ogólne
Ból w prawej okolicy podżebrowej. Osłabienie. Utrata masy ciała.
Dolegliwoœci ze strony układu oddechowego i krążenia
Pacjent nie zgłasza trudnoœci w oddychaniu, uczucia dusznoœci, bólu w klatce piersiowej.
Dolegliwoœci ze strony układu pokarmowego
Brak łaknienia, brak wymiotów, nudnoœci, zgaga nie obecna. Chory od dłuższego czasu nie oddawał stolca.
Dolegliwoœci ze strony układu moczowego
Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwoœci.
Dolegliwoœci ze strony układu nerwowego
Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwoœci. Zgłasza zaburzenia pamięci.
Dolegliwoœci ze strony układu ruchu
Nie stwierdza żadnych problemów w poruszaniu się, ani innych dolegliwoœci związanych ze strony układu ruchu.
Dolegliwoœci ze strony skóry
Zmian skórnych pacjent nie zgłasza.
Dolegliwoœci ze strony układu płciowego
Nie zgłasza dolegliwoœci.
Choroby przebyte
Wywiad negatywny w kierunku gruŸlicy, WZW. Choruje na cukrzycę insulinozależną. W zeszłym roku chory przeszedł 3 stany zawałowe.
Tryb życia chorego
Chory palił papierosy w iloœci paczki dziennie. Od niedawna pali 10 papierosów dziennie. Alkoholu nadużywał.
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
WzrostWagaCiepłotaTętnoCiœnienie krwi174 cm52 kg36,5C100/min120/70 mmHg
Badanie stanu ogólnego
Chory przytomny, œwiadomy, w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Ułożenie ciała dowolne, mowa swobodna. Budowa ciała asteniczna.
Skóra
Zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, ucieplenie symetryczne; napięcie, sprężystoœć i wilgotnoœć skóry -osłabione. Liczne blizny głównie na prawym ramieniu i przedramieniu.
Węzły chłonne
Węzły niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami niezmieniona.
Głowa i szyja
Czaszka œredniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Twarz symetryczna, punkty wyjœcia nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomoœć gałek ocznych zachowana.
renice okrągłe, nierówne, prawidłowo reagują na œwiatło. Oczopląs obecny . Słuch prawidłowy. Nos symetryczny, drożny. Język przy wysuwaniu lekko zbacza w prawo, , migdałki niepowiększone, Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca niepowiększona, niebolesna podczas ucisku.
Klatka piersiowa
W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokoœci żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone. Rozszerzalnoœć i ruchomoœć oddechowa prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.
Narząd oddechowy
Tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 18 na minutę. Oddechów patologicznych (Cheyne-Stokesa, Kussmaula, Biota) nie stwierdza się.
Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych
Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny.
Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Obecnoœci zmian osłuchowych w postaci rzężeń suchych, wilgotnych, trzeszczeń, tarcia opłucnej nie stwierdza się.
Narząd krążenia
Serce
Uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednia œcianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe widoczne i wyczuwalne w okolicy lini œrodkowo-obojczykowej lewej na wysokoœci piątego międzyżebrza.
Opukiwanie: stłumienie względne - granica górna serca: druga przestrzeń międzyżebrowa, granica prawa: prawa linia przymostkowa; granica lewa - 1 cm do wewnątrz od lini œrodkowo-obojczykowej lewej. Stłumienie bezwzględne - granice trudne do okreœlenia.
Osłuchiwanie: czynnoœć serca miarowa o częstoœci 100 uderzeń na min. Tony serca ciche, dŸwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza się.
Naczynia krwionoœne
Tętnice: tętno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnoœcią serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, jednakowe na obu tętnicach promieniowych. Ciœnienie tętnicze 120/70 mmHg.
Żyły: Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Tętno żylne nieobecne.
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej..
Wątroba: nie badano
Œledziona nie badano.
Okrężnica: nie badano
. Narząd moczowy
Uwypuklenia i obrzęków okolic lędŸwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.
Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Układ ruchu
Kręgosłup: bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.
Kończyny: palec wskazujący prawej ręki o ograniczonej ruchomoœci z powodu uszkodzenia œcięgna. Ruchomoœć czynna i bierna w pozostałych stawach zachowana, prawidłowa
III. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
1. badania podstawowe:
· oznaczanie grupy krwi
· morfologia krwi
· badanie moczu
· poziom elektrolitów
· APTT, PT
· Hbs
· Ekg
· Rtg
2. badania ponadpodstawowe:
· USG jamy brzusznej