Stowarzyszenie Uronef - Nasze Dzieci
Badania radiologiczne narządu moczowego
Autor: Beata Remańska
08.10.2006.
Zmieniony 08.10.2006.
Urografia informuje w pierwszym rzędzie, czy w rzucie dróg moczowych i nerek nie ma kamieni
pochłaniających promienie X. U niemowląt i małych dzieci trudności interpretacyjne stwarza obecność
dużej ilości gazów jelitowych. U starszych dzieci można ocenić ponadto kształt, wielkość i położenie
nerek, ostrość zarysów mięśni lęd
wiowo - biodrowych, obecność zaburzeń rozwojowych w kręgosłupie
lęd
wiowym. U dzieci z bólami brzucha, którym towarzyszą zmiany w moczu, to proste badanie jest
nieodzowne.
Nawracające zakażenia lub zakażenia o przewlekłym przebiegu nie poddające się leczeniu, stanowią
podstawowe wskazania do wykonania urografii. Należy ją również wykonać, gdy stwierdza się
nieprawidłową masę w jamie brzusznej lub wady rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych. Urazy
jamy brzusznej oraz nadciśnienie są również wskazaniami do wykonania urografii. Niewydolność nerek, o
ile chory nie znajduje się w stanie odwodnienia, jest także wskazaniem do urografii. Czas wstrzykiwania
środka cieniującego wynosi średnio około 1 minuty. Jedynie u małych dzieci środek cieniujący należy
podawać wolno, w czasie około 2 - 3 minut ze względu na dużą objętość środka cieniującego w stosunku
do krwi krążącej.
Technika wykonania urografii jest u starszych dzieci taka sama jak u dorosłych. U małych dzieci niektórzy
zalecają wykonywanie zdjęć po 1, 3, i 7 minutach, inni po 5, 10, 20 minutach od dożylnego podania
środka cieniującego.
U niemowląt rozpowszechnione jest przed rozpoczęciem badania stosowanie wypełnienia żołądka
mieszanką pokarmową, co powoduje rozdęcie żołądka, zepchnięcie jelit ku dołowi i uwidocznieniu obu
nerek. W celu lepszego uwidocznienia elementów narządu moczowego można posłużyć się tomografią.
Eliminuje ona zasłonę, jaką są gazy oraz zalegające w jelitach masy. W wybranej warstwie ostro
przedstawia zarysy nerek oraz układu kielichowo - miedniczkowego i grubość warstwy korowej.
Uzyskanie kilku warstw na różnych poziomach pozwala przestrzennie przedstawić nerkę, a stwierdzone w
dwu sąsiednich warstwach cienie, względnie zmiany, wykluczają ich przypadkowość. Urotomografia
szczególnie zalecana jest w guzach nerek, wadach rozwojowych miąższu nerkowego oraz niewydolności
nerek.
Ochrona przed promieniowaniem i zmniejszenie dawki na gonady realizowane są przez stosowanie osłon
osiowych na jądra u chłopców i dolną część podbrzusza u dziewcząt. Tym, co niewątpliwie i najwidoczniej
zmniejsza dawkę promieniowania, jaką otrzymuje dziecko, jest prowadzenie tego ważnego badania przez
radiologa znającego możliwości metody i cele badania. Pozwala to, bowiem na wykonanie niezbędnej dla
rozpoznania ilości zdjęć i powoduje, że powtarzanie badania jest zwykle niepotrzebne.
Oprócz urografii wykonywanej w sposób ogólnie przyjęty istnieją jej odmiany:
Urografia kroplowa lub infuzyjna polega na dożylnym podaniu, w postaci wlewu kroplowego, środka
cieniującego w ciągu 5 - 15 minut. Zdjęcie wykonuje się w 5, 10, 20 minucie. W razie potrzeby uzupełnia
się je tomografią. Celem tak przeprowadzonego badania jest dobre uwidocznienie nerek.
Urografia czynnościowa jest najczęściej wykonywana w nadciśnieniu tętniczym i oparta jest na
przesłance, że nerka położona po stronie ewentualnego zwężenia tętnicy wydziela środek cieniujący w
mniejszej ilości, z opó
nieniem i w postaci bardziej zagęszczonej. W tym celu wstrzykuje się środek
cieniujący w zwykłej dawce do żyły w ciągu jednej minuty i wykonuje zdjęcia po upływie 1, 3, 5, 8, i 15
minut od wstrzyknięcia. Jeżeli pierwsze trzy zdjęcia wykazują opó
nione wydzielanie i silniejsze
zagęszczenie środka cieniującego po stronie podejrzewanego zwężenia, to w 15 minucie podaje się
choremu ( starszym dzieciom ) dożylnie roztwór i wykonuje się dalsze zdjęcia w 20 i 30 minucie od
pierwszego wstrzyknięcia. Na tych zdjęciach obserwuje się, czy po stronie zwężenia nie występuje
wyra
ne zaleganie względnie opó
nienie w transporcie moczu cieniującego. Badanie takie ma znaczenie
orientacyjne i może być brane pod uwagę w ustaleniu rozpoznania tylko wraz z innymi badaniami.
Bardzo ważne znaczenie w badaniu radiologicznym narządu moczowego ma wykonywanie tzw. zdjęć
póz
nych, po upływie 1, 2, 3 i więcej godzin od dożylnego podania środka cieniującego. Takie
postępowanie ma na celu wykazanie bardzo upośledzonej czynności nerki, znacznego zastoju
spowodowanego przeszkodą w odpływie oraz miejsca, w którym znajduje się przeszkoda. Czasem
wskazuje ono również charakter przeszkody. O wadze pó
nych zdjęć zapomina się najczęściej, a przecież
pozwalają uniknąć powtarzania badania, jak również dostarczają ważnych danych diagnostycznych.
Powikłania po dożylnym podaniu środków cieniujących występują jako ogólne i miejscowe. Miejscowe są
błahe i polegają na stanach zapalnych w żyłach, do których dokonano wstrzyknięcia lub w ich najbliższym
otoczeniu ( pęknięcie żyły ). Leczy się je stosując okłady i unieruchomienie. Ogólny odczyn na podanie
środka cieniującego może wystąpić jako odczyn alergiczny na jod o różnym nasileniu np. swędzącej
wysypki, wymiotów. Ostatnio odchodzi się od głodzenia chorych przed badaniem i zakazu przyjmowania
http://uronef.pl/ Kreator PDF Utworzono 25 March, 2009, 20:45
Stowarzyszenie Uronef - Nasze Dzieci
płynów.
Ureteropielografia wstępująca polega na podaniu środka cieniującego w około 20 % roztworze wodnym
przez cewniczek moczowodowy, wprowadzony do pęcherza i ujścia moczowodu przez cystoskop. Celem
badania jest uwidocznienie moczowodu i układu kielichowo - miedniczkowego nerki w sytuacji, gdy nie
można tego uzyskać za pomocą urografii. U dzieci jest stosowana wyjątkowo rzadko. Wiąże się z nią
możliwość wprowadzenia zakażenia do narządu moczowego . Uwidoczni się wtedy cały moczowód i układ
kielichowo - miedniczkowy.
Cystografia mikcyjna jest badaniem czynnościowym pęcherza i cewki moczowej wykonywanym w czasie
oddawania moczu. Wskazania do badania niemowląt : zakażenia dróg moczowych, zaburzenia w
oddawaniu moczu, moczenie, zaburzenia rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych, podejrzenie
występowania odpływu pęcherzowo - moczowodowego. Po starannym odkażeniu okolicy ujścia cewki
moczowej wprowadza się stosowny do jej szerokości cewnik jednorazowego użytku. Przez cewnik
wypełnia się pęcherz wodnym roztworem środka w ilości zależnej od wieku chorego. Zdjęcia wykonuje się
w czasie pełnej mikcji w pierwszej i drugiej pozycji skośnej oraz w pozycji przednio - tylnej. Najlepiej
wykonywać zdjęcia w drugiej fazie mikcji, bowiem najczęściej uwidoczniają się wtedy odpływy
pęcherzowo - moczowodowe. Niekiedy pęcherz moczowy wypełnia się przez nakłucie nadłonowe (metoda
ta nie jest stosowana rutynowo).
Kinocystografia mikcyjna polega na filmowaniu całego aktu mikcji przy zastosowaniu wzmacniacza
elektronowego dla zmniejszenia dawki promieniowania. Metodę tę można polecić w wybranych
przypadkach. Nie ma potrzeby stosowania rutynowego, bowiem nie poprawia to w istotny sposób
możliwości rozpoznawczych. Pamiętać należy, że w rozpoznawaniu odpływów pęcherzowo -
moczowodowych jednorazowe badanie negatywnie nie świadczy, że nie ma odpływu. Ważnych informacji
dostarcza to badanie o cewce moczowej, wykazując zwężenia wrodzone i nabyte, zastawki, uchyłki cewki
oraz zwężenia ujścia zewnętrznego. Powikłania cystografii mikcyjnej to przede wszystkim wprowadzenie
zakażenia, zawsze obecnego w obwodowej części cewki moczowej, ponad zwieracz wewnętrzny. Dlatego
konieczne jest skrupulatne przestrzeganie zasad aseptyki. Na dwa dni przed badaniem dobrze jest podać
leki bakteriobójcze lub bakteriostatyczne. W niektórych szpitalach postępowanie takie stosowane jest
rutynowo. Jeżeli w czasie badania stwierdza się znaczne zaleganie moczu, wskazane jest pozostawienie
cewnika w pęcherzu na krótki czas.
Uretrografia wstępująca jest badaniem mającym na celu przedstawienie cewki od ujścia zewnętrznego do
ujścia wewnętrznego. W tym celu do ujścia wprowadza się strzykawkę i wstrzykuje się środek cieniujący
będący 20 % roztworem. Sposób ten u dzieci stosowany jest rzadko. Przy połączeniu cystografią
mikcyjną pozwala na dokładne określenie rozległości zwężonego odcinka cewki.
Badania naczyniowe obecnie stosuje się arteriografię nerkową obustronną i selektywną. W rzadkich
przypadkach wykonuje się badania kontrastowe żyły głównej dolnej, zwane kawografią. Wskazania do
arteriografii nerkowej stanowią: guzy nerek, urazy, nadciśnienie tętnicze. Wykonywać je można
nakłuwając tętnicę udową przez skórę lub po jej uprzednim nacięciu. Te cenne, z diagnostycznego punktu
widzenia, badania wiążą się z występowaniem powikłań, czasem ciężkich postaci zakrzepu nakłutej
tętnicy. Wymaga to interwencji chirurgicznej. Skurcze tętnicy występują częściej, ale przemijają zwykle
po kilku lub kilkunastu godzinach, nie pozostawiając następstw.
Badanie izotopowe występuje w dwóch postaciach : jako tzw. renocystografia izotopowa oraz
scyntygrafia nerkowa. Nie należy obawiać się dawki promieniowania jonizującego, bowiem otrzymana
dawka w czasie takiego badania jest mniejsza niż w czasie wykonywania zdjęcia radiologicznego klatki
piersiowej. Renocystografia izotopowa opiera się na fakcie wychwytywania i wydzielania do cewek
nerkowych jodu radioaktywnego J131, który przy prawidłowej czynności nerek w dawce uCi / kg masy
ciała. Pomiary radioaktywności wykonuje się nad nerkami i pęcherzem za pomocą licznika
scyntylacyjnego, wykreślając odpowiednie krzywe dla każdej nerki i pęcherza. Na podstawie ich
przebiegu można wnioskować o czynności nerek. U dzieci może być stosowana w jednostronnych
chorobach nerek, nadciśnieniu tętniczym, chorobach miąższu nerek oraz nadwrażliwości na środki
cieniujące zawierające jod. Przy zaburzeniach w odpływie wyniki renocystografii oceniać należy bardzo
ostrożnie, ponieważ niewielkie przeszkody w odpływie stwierdzane urograficznie, przy zastosowaniu tej
bardzo czułej metody, powodują powstawanie obrazu przemawiającego za całkowitym brakiem
wydzielania moczu po chorej stronie.
Scyntografia nerkowa opiera się na tej samej zasadzie co renocystografia i pozwala na badanie
rozmieszczenia i przemieszczenia się izotopu w obrębie nerki. Najczęściej używa się do tego celu
neohydryny 203Hg lub 113hipuranu. Obraz rozmieszczenia izotopu w nerce uzyskuje się w kamerze
http://uronef.pl/ Kreator PDF Utworzono 25 March, 2009, 20:45
Stowarzyszenie Uronef - Nasze Dzieci
scyntylacyjnej. Izotop wstrzykuje się dożylnie Po upływie 15 - 30 minut od wstrzyknięcia środka uzyskuje
się obraz, na podstawie, którego można ocenić kształt i wielkość nerki oraz jednolitość rozmieszczenia
izotopu. Badanie to nadaje się, więc dobrze do badania wad rozwojowych nerek, pewne informacje
można też uzyskać w odniesieniu do guzów nerek, torbieli oraz uszkodzeń spowodowanych przewlekłym
procesem zapalnym.
Ultrasonografia jest metodą badania struktur anatomicznych położonych w obrębie ciała ludzkiego.
Polega na elektronicznym przetworzeniu ultrad
więków na obrazy optyczne, uzyskane przez rejestracje
fal odbitych. Metoda nie wymaga wprowadzenia do ustroju ciał chemicznych i eliminuje promieniowanie
jonizujące. Może być stosowana u chorych uczulonych na jod. U chorych, którym w czasie urografii nie
udało się uwidocznić nerek i dróg moczowych metodą diagnostyczną z wyboru jest ultrasonografia.
Ultrasonografia może być stosowana do wykrywania uchyłków pęcherza moczowego i cewki. Nie można
jednak za pomocą ultrasonografii rozróżnić czy poszerzenie moczowodu spowodowane jest zwężeniem,
czy odpływem wsteczny oraz małe jest jej znaczenie w diagnostyce kamicy nerkowej.
Tomografia komputerowa obraz uzyskiwany za jej pomocą przedstawia znacznie więcej szczegółów zmian
chorobowych aniżeli w w/w badaniach. TK jest metodą nieagresywną. Jedyne jej ryzyko to kiedy dla
dokładniejszego przedstawienia podaje się dodatkowo środek cieniujący dożylnie. Nie jest ono większe
niż przy urografii. Metoda ta przedstawia zmiany chorobowe w narządach, wady rozwojowe
wielopłaszczyznowe, z dużą dokładnością, wraz ze zmianami, jakie choroba powoduje w otoczeniu.
Tomografia komputerowa polega na tym, że komputer analizuje dane nagromadzone przez kryształ
scyntylacyjny pobudzony do działania przez wiązkę promieni X przechodzących przez ciało chorego.
Zwiększa dwukrotnie czułość w stosunku do normalnej techniki rentgenowskiej. Dotychczas obrazy
uzyskiwane przez zmiany zachodzące w wiązce promieni X przechodzącej przez ciało chorego, a
spowodowane jego różną gęstością, były rejestrowane na filmie rentgenowskim. Ta technika jest
niewystarczająca do wykazania małych zmian w wiązce promieni X spowodowanych równie małymi
zmianami w gęstości tkanek. Zastosowanie metody jest bardzo szerokie i może służyć nie tylko do badań
diagnostycznych, lecz również do prognozowania , określania stopnia zaawansowania choroby . Może być
pomocna w planowaniu dostępu operacyjnego.
Cystoskopia jest badaniem instrumentalnym pęcherza moczowego, polegającym na wprowadzeniu przez
cewkę aparatu zaopatrzonego w światło i układ optyczny, umożliwiający obejrzenie jego wnętrza.
Wskazania do tego zabiegu należy stawiać ostrożnie ze względu na to, że wiąże się ono z wprowadzeniem
zakażenia ponad zwieracz wewnętrzny. Wykonuje się je, gdy badania radiologiczne nie wyjaśniają sprawy
chorobowej. U dzieci konieczne jest znieczulenie ogólne. W cystoskopii wykonywanej u dzieci szczególną
uwagę zwraca się na szerokość ujścia zewnętrznego cewki oraz położenie i budowę ujść moczowodowych.
Ujście prawidłowe jest punkcikowate, położone na niewielkiej wyniosłości, ujście podkowiaste oraz ujście
golfowe występuje u chorych z odpływem pęcherzowo - moczowodowym. Poznanie charakteru i budowy
ujścia ma w tych jednostkach znaczenie rokownicze, jak również w ustalaniu wskazań do leczenia
operacyjnego. Wielkość trójkąta pęcherzowego również odgrywa rolę w rozpoznaniu odpływu pęcherzowo
- moczowodowego. Duży trójkąt świadczy o słabości błony mięśniowej, z której jest zbudowany i
przemawia za obecnością odpływu, podobnie jak ujścia podkowiaste lub golfowe.
Cystometria jest metodą badania mechanizmów nerwowo - mięśniowych pęcherza moczowego. Badanie
to informuje o pojemności pęcherza i ciśnieniu wewnątrzpęcherzowym w czasie mikcji oraz o ciśnieniu,
przy którym pojawia się odruch mikcyjny.
Podczas cystometrii pęcherz opróżnia się z moczu przez wprowadzony cewnik. Cewnik ten łączy się przez
dwudzielną rurkę z aparatem oznaczającym graficznie ciśnienie oraz ze zbiornikiem płynu, z którego
doprowadza się go do pęcherza moczowego. Ciśnienie oznacza się po wprowadzeniu każdych 25 ml
płynu. Ciśnienie w pustym pęcherzu wynosi mniej niż 3 mm Hg ( 22,5 kPa ). Odruch mikcyjny pojawia się
przy ciśnieniu około 10 mm Hg ( 75,0 kPa ).
W celu przeliczenia wartości podanych w mm Hg na mm Hg H2O przyjmuje się, że 1 mm Hg odpowiada
1,4 cm H2O ( 0,098 kPa ). Krzywa łącząca punkty pomiarów dokonanych po wprowadzeniu każdych 25
ml płynu tworzą krzywą cystometryczną.
Pomiary przepływu moczu przez cewkę ( urofluometria )
Wykorzystuje się do oceny przeszkody w odpływie moczu przez cewkę Badanie ma określić, jaki jest
średni przepływ moczu w czasie 1 sekundy.
Pomiar przepływu moczu może być dokonany na podstawie:
a) pomiaru przyrostu gęstości względnej oddawanego moczu w czasie
b) zastosowania przepływomierza podającego maksymalny stopień oddawania moczu z uwzględnieniem
http://uronef.pl/ Kreator PDF Utworzono 25 March, 2009, 20:45
Stowarzyszenie Uronef - Nasze Dzieci
ciśnienia
c) zastosowania przyrządu wykorzystującego przewodność moczu do automatycznego pomiaru czasu.
W ostatnim przypadku badanie przeprowadza się w ten sposób, że chory oddaje mocz do cylindra, w
którym po osiągnięciu poziomu 25 ml, włączony zostaje automatycznie ( na skutek przewodzenia prądu
przez mocz ) zegar mierzący czas. Po oddaniu dalszych 100 ml moczu na tej samej zasadzie następuje
wyłączenie zegara. Zarejestrowany czas jest czasem, w którym zostało oddanych 100 ml moczu. Iloraz
objętości przez czas daje średni przepływ moczu przez cewkę. Wartości skrajne w prawidłowych
przypadkach wahają się w granicach od 15 do 44 ml /s. Przepływy niższe niż 15 ml / s sugerują obecność
przeszkody w odpływie moczu przez cewkę. Cystometria i pomiary przepływu moczu przez cewkę
dostarczają danych do wyliczenia oporu, jaki stawia cewka przepływającemu moczowi. Jest on wartością
świadczącą obecności lub nieobecności przeszkody w odpływie. J. C. Smith ustalił, że wartości R większe
od 0,5 świadczą o obecności przeszkody w odpływie moczu. Metoda ta pozwala na określenie obecności
przeszkody w odpływie moczu przed leczeniem oraz ocenę skuteczności leczenia.
Żródła:
"Symptomatologia i diagnostyka chorób chirurgicznych narządów moczowo-płciowych u dzieci" - Edward
Daszkiewicz; "Urologia dziecięca" - Tadeusz Krzeski
Serwis uronef.pl nie jest poradnikiem medycznym, a jedynie podsumowaniem naszej wiedzy i
doświadczeń. Dołożyliśmy wszelkich starań by zawarte w nim informacje były podane rzetelnie. Jednak
każdy przypadek podejrzenia wady i choroby układu moczowego oraz sposobu jej leczenia, musi być
skonsultowany indywidualnie z lekarzem specjalistą. Administratorzy, autorzy i konsultanci nie ponoszą
odpowiedzialności za ewentualne błędy, ani żadnych konsekwencji wynikających z zastosowania
informacji tu zawartych.
http://uronef.pl/ Kreator PDF Utworzono 25 March, 2009, 20:45