Dr hab. med. prof. nadzw. Krzysztof Chi

ż

y

ń

ski

Zakład Kardiologii Inwazyjnej i Klinika Kardiologii
I Katedry Kliniki Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 3
Łód

ź

ul. Sterlinga 1/3

Niewydolno

ść

serca

Definicja niewydolności serca

wg ESC/PTK 2001

Stan w którym w wyniku nieprawidłowej
pracy serca nie jest ono w stanie zapewnić
odpowiedniego przepływu krwi
koniecznego do zachowania prawidłowego
metabolizmu tkankowego.

Niewydolność serca

Niewydolność krążenia

- np. retencja sodu i H

2

O

- wstrząs hipowolemiczny
- głębokiej niedokrwistości,

- chorobach, którym towarzyszy duża objętość minutowa

Niewydolność serca

zawsze prowadzi do

niewydolności krążenia

(zastoinowa niewydolność serca).

Problem społeczny

Epidemiologia:

Obecnie od 0,4 do 2% populacji - od 60 roku odsetek chorych z
niewydolnością serca podwaja się co 10 lat.

Większość danych epidemiologicznych obejmuje dysfunkcję skurczową, a
nie rozkurczową (30-50% chorych z NS).

•

USA:

– 5 milionów pacjentów
– 300 000 zgonów / rok
– 6-10% osób > 65 r. ż.

•

Europa:

– 6,5 miliona osób
– średni wiek 74 lata
– 50% chorych umiera w ciągu 5 lat

Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628

Niewydolność serca

częstość występowania:

Polska

ok. 1,8%

400-800 tys. chorych

z jawną niewydolnością serca,

400 tys. chorych

z bezobjawową dysfunkcją

skurczową lewej komory

oraz około

• NS jest chorobą przewlekłą o złym rokowaniu, niskiej

jakości życia i małej skuteczności znanych obecnie
sposobów leczenia.

• NS w XXI wieku – najczęstsza jednostka

kardiologiczna.

• NS jest jedyną chorobą układu sercowo-naczyniowego,

której częstość występowania istotnie zwiększyła się w
ostatnich latach i nadal ma tendencję wzrostową
(epidemia XXI wieku).

Niewydolność serca

• Rokowanie w NS jest obecnie gorsze niż w raka sutka

lub raku gruczołu krokowego.

• W USA – śmiertelność roczna w NS: 106,4 / 100 000

wyższy współczynnik niż łącznej śmiertelności w raku
sutka i w chorobach związanych z zespołem AIDS.

• W USA – koszty hospitalizacji – 8-15 mld USD

rocznie > kosztów hospitalizacji wszystkich
nowotworów w tym kraju.

Eur Heart J 1995, 16, 741

J Heart Lung Transplant 1994, 1, 107

Niewydolność serca

DETERMINANTS OF

DETERMINANTS OF

VENTRICULAR FUNCTION

VENTRICULAR FUNCTION

CONTRACTILITY

CONTRACTILITY

STROKE

STROKE

VOLUME

VOLUME

AFTERLOAD

AFTERLOAD

HEART

HEART

RATE

RATE

-

-

Synergistic LV contraction

Synergistic LV contraction

-

-

LV wall integrity

LV wall integrity

-

-

Valvular

Valvular

competence

competence

CARDIAC OUTPUT

CARDIAC OUTPUT

CARDIAC OUTPUT

CARDIAC OUTPUT

PRELOAD

PRELOAD

Czynniki ryzyka

niewydolności serca:

Czynniki ryzyka

miażdżycy

Nadciśnienie

tętnicze

Czynniki ryzyka

przerostu lewej

komory

Przerost lewej

komory serca

Choroba

niedokrwienna

serca

Najczęstsze przyczyny przewlekłej niewydolności serca (PNS)

• Choroby układu krążenia, które mogą prowadzić

do niewydolności serca:

– Choroba wieńcowa
– Nadciśnienie tętnicze
– Kardiomiopatie
– Zapalenie mięśnia sercowego
– Wady zastawek
– Wady serca z przeciekiem
– Choroby osierdzia
– Zaburzenia rytmu

ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym zawał serca
wzrost ciśnienia tętniczego
zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przedsionków
nasilenie niedomykalności zastawki
zatorowość płucna
nadmierne spożycie płynów, sodu
niedokrwistość
dysfunkcja nerek
zaburzenia czynności tarczycy
nadużycie alkoholu
zakażenia
działania uboczne leków
nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia

Najczęstsze przyczyny zaostrzeń przewlekłej niewydolności
serca (PNS)

Czynniki ryzyka niewydolności serca (1)

• Najczęstszą przyczyną NS jest

choroba niedokrwienna serca

(ChNS),

w tym

zawał serca (ZS).

• ChNS odpowiada za 52% do 69%

NS,

• a

przebyty ZS za 18-37% NS.

Hellermann JP et al., Am J Med 2002; analiza 33 badań z lat 1978 – 2000

Hey i wsp. 2001

ZS zwiększa ryzyko NS 21- krotnie

.

Chen i wsp. 1999

• Według rejestru amerykańskiego, u 22% mężczyzn i 46% kobiet po

przebytym ostrym incydencie niedokrwienia mięśnia sercowego
dochodzi do rozwoju NS w ciągu 6 lat.

Heart Disease and Stroke Statistics – Update 2006

Czynniki ryzyka niewydolności serca (2)

U 91% chorych na NS-

nadciśnienie tętnicze.

Badania Framingham 1996

Terapia hipotensyjna obniża ryzyko wystąpienia NS o 52%

metaanaliza badań 48 chorych – Herbert PR i wsp. 1993

Względne ryzyko NS u chorych:

na cukrzycę

- od 1,27 do 2,9

Freedmann DS. i wsp. 2000, Chen VT i wsp. 1999

u palaczy papierosów

- 1,49

He J i wsp. 2001

Względne ryzyko NS u chorych:

oty

łych

- od 1,3- 2,0

wzrost BMI o 1 zwiększa ryzyko NS o
5% u mężczyzn

i 7% u kobie

Framingham- Kenchiah i wsp. 2002

Obesity paradox

All-cause mortality rates decreased

in an almost linear manner across

successively higher BMI groups,

from 45% in the underweight group (BMI

less than 18.5)

to

28.4% in the obese group (BMI greater than 30.0).

Further statistical analysis confirmed that,

compared with patients with

normal weight (BMI 18.5-24.9),

overweight and obese patients were at a

lower risk of death, with hazard ratios of 0.88 and 0.81, respectively.

Arch Intern Med 2005; 165: 55-61

Czynniki ryzyka niewydolno

Czynniki ryzyka niewydolno

ś

ś

ci serca (3)

ci serca (3)

NS nie może być nigdy jedynym i ostatecznym rozpoznaniem,

zważywszy, że podstawą leczenia jest leczenie przyczynowe.

Do rozpoznania NS konieczne jest stwierdzenie:

1.

Objawów NS (w czasie spoczynku lub wysiłku) i

2.

Obiektywnych danych wskazujących na uszkodzenie serca
(w warunkach spoczynku)

–

Jeżeli punkty 1+2 nie pozwalają na rozpoznanie NS, to

3.

Poprawa stanu klinicznego w odpowiedzi na leczenie.

Duszność sercowa

• Duszność wysiłkowa nasilająca się z wraz postępem

choroby i dająca stopniowe pogorszenie tolerancji
wysiłku

• Duszność spoczynkowa

• Orthopnoe: duszność w pozycji leżącej ustępująca przy

siedzeniu

• Duszność napadowa nocna: astma cardiale- duszność

budzi w nocy

Klasyfikacja niewydolności serca

• Ostra

 Ostry obrzęk płuc

 Wstrząs kardiogenny (niskie RR, skąpomocz,

hipoperfuzja obwodowa)

• Przewlekła

• Skurczowa

 Najczęstsze podłoże: choroba niedokrwienna serca

(np. po zawale m. sercowego)

• Rozkurczowa

•

•

Ostra

Ostra





Ostry obrz

Ostry obrz

ę

ę

k p

k p

ł

ł

uc

uc





Wstrz

Wstrz

ą

ą

s

s

kardiogenny

kardiogenny

(niskie RR, sk

(niskie RR, sk

ą

ą

pomocz,

pomocz,

hipoperfuzja

hipoperfuzja

obwodowa)

obwodowa)

•

•

Przewlek

Przewlek

ł

ł

a

a

•

•

Skurczowa

Skurczowa





Najcz

Najcz

ę

ę

stsze pod

stsze pod

ł

ł

o

o

ż

ż

e: choroba niedokrwienna serca

e: choroba niedokrwienna serca

(np. po zawale m. sercowego)

(np. po zawale m. sercowego)

•

•

Rozkurczowa

Rozkurczowa

Klasyfikacja Killipa-Kimballa

Wstrząs kardiogenny.

IV

Ciężka niewydolność serca. Pełnoobjawowy obrzęk płuc z
rzężeniami obejmującymi całe pola płucne.

III

Niewydolność serca (kryteria diagnostyczne: rzężenia u
podstawy płuc – do połowy ich wysokości, rytm cwałowy,
ż

ylne nadciśnienie płucne).

II

Bez klinicznych objawów upośledzenia czynności serca.

I

Objawy kliniczne

Klasa

Obecność 2 kryteriów dużych lub 1 dużego i 2 małych

(o ile nie można ich przypisać innym chorobom)

Rozpoznanie

- obustronny obrzęk okolicy kostek i goleni
- kaszel nocny
- duszność przy zwykłej aktywności fizycznej
- powiększenie wątroby
- płyn w jamie opłucnej
- zmniejszenie pojemności życiowej płuc o ≥1/3
- tachykardia ≥ 120/min w spoczynku

Małe

- napadowa duszność nocna
- poszerzenie żył szyjnych
- osłuchowe cechy zastoju w krążeniu płucnym
- obrzęk płuc
- powiększenie sylwetki serca w rtg
- ośrodkowe ciśnienie żylne > 16 cmH

2

O

- objaw wątrobowo-szyjny
- trzeci ton serca
- utrata masy ciała ≥ 4,5 kg w ciągu 5 dni po

zastosowaniu typowego leczenia

Duże

Objawy kliniczne

Kryteria

Kryteria Framingham rozpoznawania przewlekłej NS

W większości przypadków NS zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej,
dominuje dysfunkcja skurczowa lewej komory,

wyrażająca się zmniejszoną

frakcją wyrzutową lewej komory.
U większości chorych z dysfunkcją skurczową zaburzona jest również
czynność rozkurczowa.

Dominująca dysfunkcja rozkurczowa występuje częściej u osób w starszym
wieku, zwłaszcza u kobiet, a przyczynia się do niej nadciśnienie tętnicze
oraz przerost mięśnia sercowego z włóknieniem.

Rozkurczową NS należy podejrzewać, gdy podmiotowe i przedmiotowe
objawy NS występują przy zachowanej czynności skurczowej lewej LK.

Wyróżnia się

niewydolność lewokomorową lub niewydolność

prawokomorową

w zależności od tego czy dominują objawy zastoju w

żyłach płucnych czy żyłach dużego krążenia.

Klasyfikacja niewydolno

Klasyfikacja niewydolno

ś

ś

ci serca

ci serca

Prawidłowa czynność skurczowa lewej komory i
zastoinowa niewydolność serca.

Hemodynamika

- prawidłowa EF, podwyższone

ciśnienie końcowo-rozkurczowe i mniejsza objętość
lewej komory, duże ciśnienie napełniania zwłaszcza w
czasie wysiłku.

Następstwa

- zastój w krążeniu płucnym, gorsza

tolerancja wysiłku (niewielki lub brak wzrostu EF w
czasie wysiłku, duszność).

Zile MR i wsp. 2004

Klasyfikacja niewydolno

Klasyfikacja niewydolno

ś

ś

ci serca

ci serca

Rozkurczowa

niewydolno

niewydolno

ść

ść

serca (1)

serca (1)

Klasyfikacja niewydolno

Klasyfikacja niewydolno

ś

ś

ci serca

ci serca

Rozkurczowa niewydolność serca (2)

Rozpoznanie:

Objawy kliniczne: niewydolność lewokomorowa, duża
wrażliwość na zmiany objętości płynów (skłonność do
obrzęku płuc)
Cechy echokardiograficzne: prawidłowa EF,
pogorszone wskaźniki rozkurczu lewej komory

Leczenie:

Skuteczna kontrola nadciśnienia tętniczego i całkowitej
zawartości płynów w organizmie
Farmakoterapia (ACEI, BB, spironolakton)

Zile MR i wsp. 2004

Wyst

Wyst

ę

ę

powanie cz

powanie cz

ęś

ęś

ciej u chorych z NT oraz

ciej u chorych z NT oraz

u chorych dializowanych.

u chorych dializowanych.

Klasyfikacja niewydolności serca

Niemożliwe wykonanie
jakiegokolwiek wysiłku

IV

Niewydolność serca
wymagająca
specjalistycznej interwencji

D

Znaczne ograniczenie
aktywności fizycznej

III

Niewielkie ograniczenie
aktywności fizycznej

II

Organiczna choroba serca
z objawami niewydolności

C

Bez ograniczeń
aktywności fizycznej

I

Organiczna choroba serca
bez objawów
niewydolności

B

NYHA

Pacjenci wysokiego ryzyka
rozwinięcia niewydolności
serca (np. z nadciśnieniem
tętniczym)

A

CCS

Postępowanie z chorym z

niewydolnością serca:



Diagnostyka (przyczyny NS i stopień

uszkodzenia mięśnia sercowego)



Leczenie



Prognozowanie czasu przeżycia

(wyodrębnienie chorych

z dużym ryzykiem nagłego zgonu)



Wskazania do zastosowania resynchronizacji,

wszczepienia ICD, transplantacji serca

Algorytm postępowania

Prawidłowe- niewydolno

ść

serca mało prawdopodobna

Prawidłowe- niewydolno

ść

serca mało prawdopodobna

Dodatkowe badania gdy
potrzeba

Ocena echokardiograficzna (ew. MRI)

Nieprawidłowe

Podejrzenie niewydolno

ś

ci serca na (wywiad i badanie)

Ocena na podstawie EKG, RTG kl., BNP

Ocena etiologii, stopnia zaawansowania, czynników
wywołuj

ą

cych oraz rodzaju dysfunkcji serca

Wybór leczenia

Nieprawidłowe

Zasadnicze cele leczenia

niewydolności serca

Zasadnicze cele leczenia

niewydolności serca

Poprawa jakości życia

– poprawa tolerancji wysiłku

– ograniczenie kolejnych

hospitalizacji

– zmniejszenie objawów NS

Przedłużenie życia



Poprawa jakości życia

–

poprawa tolerancji wysiłku

–

ograniczenie kolejnych
hospitalizacji

–

zmniejszenie objawów NS



Przedłużenie życia

Badania Framingham:

Mediana przeżywalności mężczyzn od chwili rozpoznania
wynosiła niespełna 1,5 roku
W ciągu 5 lat od rozpoznania zmarło 76% mężczyzn i
69% kobiet

Levy D. I wsp. 1996

Stany Zjednoczone i Europa Zachodnia:
90% chorych umierających z powodu niewydolności
krążenia przekroczyło 65 r.ż.

Chobarian A.V. i wsp. 2003

Rokowanie

Timis AD, Davies SW. Heart Failure; 1ST Edition; 1998; vol. 3; 49

Wskaźnik śmiertelności w zależności od klasy NYHA

Wska

Wska

ź

ź

nik

nik

ś

ś

miertelno

miertelno

ś

ś

ci w zale

ci w zale

ż

ż

no

no

ś

ś

ci od klasy NYHA

ci od klasy NYHA

30-70%

30-70%

30-50%

30-50%

10-20

%

10-20

%

IV

IV

III

III

II

II

śmiertelność roczna

śmiertelność roczna

NYHA

NYHA

Niewydolność serca

Niewydolność serca

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

Nagły Zgon Sercowy w

niewydolności serca

12%

26%

33%

Leczenie niewydolności serca

Zalecenia ogólne

•

edukacja pacjenta

•

zakaz palenia

•

kontrola masy ciała

•

kontrola NT

•

kontrola cukrzycy

•

leczenie
hiperlipidemii

•

dieta

•

rehabilitacja

Zabiegowe

•

rewaskularyzacja

•

leczenie
chirurgiczne wad
zastawkowych

•

kardiomioplastyka

•

stymulacja
dwukomorowa

•

ICD

•

urządzenia
wspomagające lewą
komorę

•

transplantacja serca

Farmakologiczne

•

ACEi

Β

-blokery

•

antagoniści rec.
angiotensyny (ARB)

•

diuretyki

•

antagoniści rec.
aldosteronu

•

glikozydy naparstnicy

•

wazodilatatory

•

leki inotropowe dodatnie

•

leki przeciwzakrzepowe

•

leki antyarytmiczne

4 mg 1 x dz.

1 mg 1 x dz.

4 mg 1 x dz.

1 mg 1 x dz.

trandolapryl

10 mg 2 x dz.

1,25-2,5 mg 1 x
dz.

2,5-5 mg 2 x dz.

1,25-2,5 mg 1 x
dz.

ramipryl

8-16 mg 1 x dz.

2 mg 1 x dz.

-

-

peryndopryl

20-40 mg 1 x
dz.

2,5 mg 1 x dz.

5-20 mg 1 x dz.

2,5 mg 1 x dz.

lizynopryl

50 mg 3 x dz.

6,25 mg 3 x dz.

25-50 mg 3 x dz.

6,25 mg 3 x dz.

kaptopryl

40 mg 1 x dz.

10 mg 1 x dz.

-

-

fozynopryl

10-20 mg 2 x
dz.

2,5 mg 1 x dz.

10 mg 2 x dz.

2,5 mg 1 x dz.

enalapryl

5-10 mg 1 x dz.

2,5 mg 1 x dz.

-

-

chinapryl

inhibitory ACE

maksymalna

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

25 mg 1 lub 2 x

dz.

12,5-25 mg 1 x dz.

50 mg/d

12,5-25 mg/d

spironolakton

50 mg 1 x dz.

25 mg 1 x dz.

50 mg/d

25 mg/d

eplerenon

antagoniści aldosteronu

160 mg 2 x dz.

20-40 mg 2 x dz.

80-320 mg/d

-

walsartan

-

-

40-80 mg/d

-

telmisartan

50-100 mg 1 x

dz.

25-50 mg 1 x dz.

50-100 mg/d

-

losartan

32 mg 1 x dz.

4-8 mg 1 x dz.

4-32 mg/d

-

kandesartan

-

-

150-300 mg/d

-

irbesartan

-

-

400-800 mg/d

-

eprosartan

antagoniści receptora angiotensynowego

maksymalna

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

200 mg/d

10-20 mg 1 x dz.

100-200 mg/d

5-10 mg

torasemid

600 mg/d

20-40 mg 1 lub 2 x

dz.

250-500 mg/d

20-40 mg

furosemid

diuretyki pętlowe

-

-

10 mg/d

1,25 mg

nebiwolol

200 mg 1 x

dz.

12,5-25 mg 1 x dz.

200 mg/d

12,5-25 mg

metoprolol

25 mg 2 x

dz.c

3,125 mg 2 x dz.

50 mg/d

3,125 mg

karwedilol

10 mg 1 x dz.

1,25 mg 1 x dz.

10 mg/d

1,25 mg

bisoprolol

beta-blokery

maksymalna

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

0,125-0,25

mg/d

0,125-0,25 mg/dl

0,125-0,25 mg/d

0,125-0,25

mg/d

digoksyna

50 mg/d

12,5-25 mg 1 x dz.

50 mg/d (100-200

mg/d)

12,5-25 mg

(50 mg)

spironolakton

20 mg/d

5 mg 1 x dz.

20 mg/d (40 mg/d)

2,5 mg (5

mg)

amiloryd

diuretyki oszczędzające potas

5 mg/d

2,5 mg 1 x dz.

5 mg/d

2,5 mg

indapamid

200 mg/d

25 mg 1 lub 2 x

dz.

50-75 mg/d

25 mg

hydrochlorotiazyd

100 mg/d

12,5-25 mg 1 x dz.

-

-

chlortalidon

1000 mg/d

250-500 mg 1 lub

2 x dz.

-

-

chlorotiazyd

diuretyki tiazydowe

maksym.

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

Przewlekła niewydolność serca-

leczenie farmakologiczne

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

Antagoniści
aldosteronu

+

-

ARB (przy
nietolerancji
ACEI i BB)

+

+

AF/

poprawa

przy rytmie
zatokowym

Gdy AF

Naparstnic
a

+

-

Wazodilata
tory (przy
nietoleran-
cji ACEI i
BB)

+

+

+

Po zawale

serca

B-blokery

+

+

NYHA IV

+

+

Zaostrzenie
NYHA III-
IV

+

Przy

retencji
płynów

+

Objawowa
NYHA II

-

-

+

Bez-
objawowa
dysfunkcja
LK

Diuretyki
oszczę-
dzające
potas

Diuretyki

ACEi

Leczenie farmakologiczne CHF wg ESC/PTK 2001 r.

K+

K+

↓

↓

K+

K+

↓

↓

K+

K+

↓

↓

Metody niefarmakologiczne

1.

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego w NS na tle
niedokrwiennym

2.

Chirurgiczny remodeling lewej komory - zabieg Batisty

3.

Urządzenia wspomagające prace lewej komory

4.

Elektrostymulacja dwujamowa u chorych bez bradykardii

5.

Kardiomioplastyka - przeszczepy mięśni szkieletowych

6.

Transplantacje serca

7.

Techniki terapii genowej - zwiększenie aktywność cAMP

1.

Sztuczne komory serca implantowane na stałe

2.

Ksenoprzeszczepy