Stres potraumatyczny i stres

krytycznych wydarzeń życiowych

Dr E. Zdankiewicz-Ścigała

SWPS 2014/15

2

Krytyczne wydarzenia życiowe (

life change events

) to

znaczące emocjonalnie wydarzenia dotyczące ważnych spraw

w życiu jednostki.

Kiedy w życiu człowieka występują pewne zewnętrzne

zmiany, które wymagają od niego poważnego wewnętrznego

psychicznego przystosowania się, wówczas pojawia się u

niego tendencja częstego zapadania na choroby.

Krytyczne wydarzenie życiowe

Koncepcja Holmesa i Rahe’a (1967)

3



100 pkt. – śmierć współmałżonka



73 pkt. – rozwód



63 pkt. – kara więzienia



63 pkt. – śmierć członka bliskiej rodziny



53 pkt. – własna choroba lub uszkodzenie ciała



50 pkt. – zawarcie związku małżeńskiego



47 pkt. – zwolnienie z pracy



45 pkt. – pogodzenie się małżonków

(…)



17 pkt. – kredyt lub pożyczka poniżej 10 000 dolarów



16 pkt. – zmiana przyzwyczajeń związanych ze snem



15 pkt. – zmiana liczby spotkań rodzinnych



15 pkt. – zmiana przyzwyczajeń związanych z jedzeniem



13 pkt. – wakacje



12 pkt. – Święta Bożego Narodzenia



11 pkt. – drobne naruszenie prawa

Krytyczne wydarzenie życiowe

Skala Ponownego Przystosowania Społecznego

4

Skala Ponownego Przystosowania Społecznego służy(ła) do

orientacyjnej oceny nasilenia wydarzeń w ciągu roku, a

badania przy jej pomocy wykazały, że nagromadzenie się w

krótkim czasie wydarzeń zmiany życiowej obniża odporność

organizmu i jest czynnikiem ryzyka. Z badań Holmesa i

Rahe’a wynika, że:



150 - 199 jednostek stresu to 37% szansy choroby w ciągu

kolejnych 2 lat



200 - 299 jednostek stresu to 51% szansy choroby w ciągu

kolejnych 2 lat



ponad 300 jednostek stresu to 79% szansy choroby w

ciągu kolejnych 2 lat

Krytyczne wydarzenie życiowe

Skala Ponownego Przystosowania Społecznego

5

Specyficzne znaczenie krytycznych wydarzeń życiowych

polega na tym, że dotyczą one spraw o ważnym znaczeniu

dla celów życiowych jednostki i zakłócają funkcjonowanie

jednostki w otoczeniu w na tyle radykalny sposób, że

wymagają prowadzenia względnie istotnych i trwałych zmian

w mechanizmach przystosowania jednostki.



Rola oceny poznawczej w interpretacji wydarzenia

życiowego i jego znaczenia oraz kierowaniu procesami

przystosowania



Długofalowe konsekwencje wprowadzania zmian w

mechanizmach przystosowania jednostki

Krytyczne wydarzenie życiowe

Koncepcja S.-H. Filipp (1992)

6

Stres ekstremalny w sytuacji katastrofy:



wiąże się z poważnymi stratami zasobów



jest nie tyle efektem końcowym, co bolesnym systemem

ostrzegawczym i aktywizuje system reakcji

biopsychospołecznych, takich jak:



reakcja czujności



dokonanie oceny niebezpieczeństwa



wybór strategii radzenia sobie



uruchamia gwałtowne cykle strat i zysków

Teoria zachowania zasobów (S.E. Hobfoll)

Stres ekstremalny

Traumatyczne doświadczenie

Takie doświadczenie, w którym: „osoba przeżyła, była

świadkiem lub została skonfrontowana ze zdarzeniem lub

zdarzeniami związanymi z rzeczywistą śmiercią lub zagrożeniem

życia bądź poważnym zranieniem, zagrożeniem fizycznej

integralności własnej lub innych ludzi” a ponadto „reakcja tej

osoby obejmowała intensywny strach, poczucie bezradności lub

horroru” (cyt. APA, 1994;

W przypadku dzieci reakcją na traumatyczne zdarzenie może być

„zdezorientowane lub pobudzone zachowanie” (cyt.

ibidem

).

7

Zdarzenia traumatyczne

Katastrofy naturalne

Katastrofy spowodowane

przez człowieka (np.

wypadki komunikacyjne,

przemysłowe)

Przemoc pomiędzy ludźmi

Przemoc strukturalnie

zorganizowana (wojna,

tortury)

Przestępstwa polityczne (np.

uprowadzenia, zamachy)

Czyny kryminalne

Poza rodziną

W rodzinie

8

Proces radzenia sobie w traumie

AD

APT

A

C

JA

EMO

C

JONALNA

Szok

Wściekłość

Udręka i ból

Odrętwienie

Brak wiary w
siebie

Poszukiwanie
sensu

Utrwalenie
depresyjnych
przekonań

załamanie

CZAS

CIAŁO

MIGDAŁOWATE

BODŹCE

ZMYSŁOWE

WZGÓRZE

WZROKOWE

KORA

CZUCIOWA

(pierwotna)

KORA

CZUCIOWA

(skojarzeniowa)

KORA

CZUCIOWA

(przynosowa)

KORA

SUPRAMODALNA

(hipokamp)

1. własności bodźca

2. obiekty percepcyjne

3. reprezentacje polimodalne

4. Konteksty (pamięć)

ZACHOWANIE

EMOCJONALNE

AUTONOMICZNY

SYSTEM NERWOWY

SYSTEM

NEUROENDOKRY-

NOLOGICZNY

1

2

3

4

10

CIAŁO MIGDAŁOWATE

analiza i integracja

złożonych bodźców

sensorycznych 

pobudzenie

emocjonalne

boczne pola ulęgają

długotrwałemu

wzmocnieniu

synaptycznemu, co

utrwala połączenia

neuronów i prowadzi

do uczenia się

(łączenie bodźca z

lękiem)

Poziom stresu a aktywacja ciała

migdałowatego

HIPOKAMP

konsolidacja

informacji w

pamięci jawnej

testowanie

rzeczywistości i

hamowanie ciała

migdałowatego,

kontekst w

procesie

zapamiętywania

Poziom stresu a aktywacja

hipokampa

15

PTSD

– zespół stresu pourazowego

PTSD (ang.

posttraumatic stress disorder

) – zespół stresu

pourazowego, to zaburzenie lękowe o charakterze

przedłużonej lub opóźnionej reakcji na zagrożenie,

spowodowane przez stres o dużej sile, powodujący kryzys

psychiczny, przekraczający ludzkie przeżywanie (wojna,

gwałt, przebywanie w obozie koncentracyjnym).

Początek zaburzenia występuje po okresie latencji, który

może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Przebieg stresu pourazowego ma charakter zmienny, ale w

większości przypadków można oczekiwać ustąpienia

objawów.

U niektórych osób zaburzenie może utrzymywać się przez

wiele lat i przejść w trwałą zmianę osobowości

16

Kryteria diagnostyczne PTSD według DSM-IV:

A.

Osoba doświadczyła zdarzenia traumatycznego, podczas

którego spełnione zostały obydwa kryteria:



Osoba doświadczyła, była świadkiem lub została

skonfrontowana ze zdarzeniem które pociągnęło ze sobą

śmierć, zranienie lub zagrożenie fizycznej integralności

siebie lub innych (lub poczucie zagrożenia takim

wydarzeniem)



Reakcję osoby charakteryzował intensywny strach,

bezradność lub przerażenie

Zespół stresu pourazowego

Kryteria diagnostyczne PTSD

17

B.

Traumatyczne wydarzenie jest stale lub na nowo

przeżywane w jeden (lub więcej) ze sposobów:



Powracające, intruzywne, powodujące dystres/cierpienie

wspomnienia zdarzenia (obrazy, myśli lub doznania

zmysłowe)



Powracające, powodujące dystres/cierpienie sny, w

których pojawia się zdarzenie traumatyczne



Nagłe działanie lub czucie się tak, jakby traumatyczne

zdarzenie nastąpiło ponownie



Intensywny dystres podczas ponownego kontaktu z

zewnętrznymi lub wewnętrznymi sygnałami

symbolizującymi lub przypominającymi aspekt zdarzenia

traumatycznego

Zespół stresu pourazowego

Kryteria diagnostyczne PTSD

18

C.

Uporczywe unikanie bodźców skojarzonych z traumą i

zmniejszanie ogólnej reaktywności

*

)

, na co wskazują 3

(lub więcej) z wymienionych objawów:



Usiłowanie unikania myśli, uczuć lub rozmów związanych z

traumą



Usiłowanie unikania aktywności, miejsc lub osób

wywołujących wspomnienie traumy



Niezdolność przypominania sobie ważnych aspektów traumy



Znacząco zmniejszone zainteresowanie bądź udział w

ważnych aktywnościach



Poczucie wyobcowania, odizolowania od innych ludzi



Ograniczony zakres doznawanych emocji



Poczucie braku perspektyw na przyszłość

*

) Taka jest definicja DSM-IV. Nie chodzi o obniżanie reaktywności emocjonalnej jako cechy temperamentu (RTT), ale

o unikanie bodźców w celu zmniejszenia reaktywności rozumianej tu jako ogólny poziom pobudzenia

Zespół stresu pourazowego

Kryteria diagnostyczne PTSD

19

D.

Utrzymujące się objawy zwiększonego pobudzenia, co

wskazuje dwa (lub >) z poniższych objawów:



Trudności z zasypianiem lub snem



Drażliwość lub wybuchy gniewu



Trudności w koncentrowaniu się



Nadmierna czujność



Nasilona reakcja orientacyjna (przestrachu)

E.

Czas trwania zaburzenia dłuższy niż jeden miesiąc

F.

Zaburzenie powoduje istotny klinicznie dystres lub

upośledzenie społecznego, zawodowego bądź innych

aspektów funkcjonowania

Zespół stresu pourazowego

Kryteria diagnostyczne PTSD

20

Specyficzne cechy tworzenia reprezentacji zdarzeń w traumie:



nieustanna aktywizacja biologicznych reakcji na stres w

przypadkach zetknięcia się z bodźcami przypominającymi

traumę



przy traumatycznym poziomie stresu układ hipokampa

przestaje funkcjonować, a układ ciała migdałowatego staje

się nadreaktywny, co daje fragmentaryczne (a nie

czasowo-przestrzenne i spójne) kodowanie



oparty na hipokampie system kategoryzacji pamięci

przestaje funkcjonować pozostawiając wspomnienia

zakodowane jako stany afektywne lub percepcyjne



zablokowane kodowanie werbalne – ślady pamięciowe nie

są zorganizowane w spójną całość

Zespół stresu pourazowego

Trauma a tworzenie reprezentacji zdarzeń

21

cd.:



zdarzenia zakodowane na poziomie sensoryczno-

motorycznym i afektywnym



osoba skupiona wyłącznie na wyzwalających strach

cechach wydarzenia



dostęp do śladów pamięciowych związanych z traumą

kosztem innych wspomnień



zaburzenia koncentracji uwagi



lęk dominującą emocją, co blokuje proces semantyzacji



uszkodzenie kory przedczołowej, upośledzona pamięć

operacyjna, myślenie oraz rozumowanie wyższego szczebla

Zespół stresu pourazowego

Trauma a tworzenie reprezentacji zdarzeń

22

Długotrwałe utrzymywanie się reakcji stresowej prowadzi do
złożonych konsekwencji psychobiologicznych, m.in:



dysocjacja

– wyłączenie się z zewnętrznego świata i

skierowanie uwagi na bodźce płynące ze świata

wewnętrznego



pierwszą reakcją na utrzymujące się zagrożenie może

być znieruchomienie w sensie dosłownym lub tzw.

psychiczne zamrożenie (freezing)



może to pociągać za sobą oszołomienie, odrętwienie,

marzenia na jawie, fugę, fantazje, derealizacje,

depersonalizację, omdlenie i katatonię

Reakcja na traumę jest najczęściej kombinacją dwóch
pierwotnych wzorców adaptacyjnych: pobudzenia i dysocjacji

Zespół stresu pourazowego

Psychobiologiczne konsekwencje

23

cd.



analgezja postresowa

(zniesienie reakcji na ból) – u

osób z PTSD narażenie na działanie bodźca

przypominającego oryginalny uraz powoduje odpowiedź

układu opioidowego. Stres analgezji postresowej polega na

wstrzymaniu ruchowych i afektywnych reakcji, na rzecz

takich, które pozwalają organizmowi przezwyciężyć

bezpośrednie skutki stresu



nadwrażliwość

– silna stymulacja centralnego układu

nerwowego może stać się przyczyną trwałych zmian

neuronalnych, które w negatywny sposób wpływają na

uczenie się, habituację i dyskryminację bodźców.

Zespół stresu pourazowego

Psychobiologiczne konsekwencje

24

Czynnikami chroniącymi człowieka przed szkodliwymi

skutkami ekstremalnego stresu są:



Czynniki osobowości i temperamentu



poczucie kontroli



twardość



poszukiwanie wrażeń



Czynniki środowiskowe



wsparcie społeczne



sytuacja rodzinna



pozytywne doświadczenia życiowe

Zespół stresu pourazowego

Moderatory skutków stresu

25

Wsparcie społeczne:



pomoc materialna, emocjonalna, informacyjna, towarzyska



otrzymywane rzeczywiście vs. spostrzegane



aby było skuteczne, powinna zaistnieć interakcja między

dawcą a odbiorcą wsparcia

Źródłem wsparcia społecznego w obliczu traumy są:



najbliższa rodzina



przyjaciele



instytucje lokalne i państwowe



organizacje pozarządowe i inicjatywy społeczne



media

Zespół stresu pourazowego – ofiary katastrof

Wsparcie społeczne a rozwój PTSD

26

Deterioracja wsparcia społecznego

to obniżone

poczucie wsparcia w obliczu katastrof. Jest ona wynikiem

oddziaływania takich czynników, jak:



odcięcie ofiar katastrof od ważnych źródeł wsparcia

wskutek fizycznej izolacji, śmierci, okaleczeń



osoby, które mogłyby być źródłem wsparcia (np.

członkowie rodziny, sąsiedzi) sami mogli zostać ofiarami

klęski



wskutek katastrofy zmienia się struktura i jakość więzi

społecznych (często nieodwracalnie)

Główną siłą przeciwdziałającą deterioracji wsparcia

społecznego jest mobilizacja wsparcia społecznego

(Kaniasty i Norris)

Zespół stresu pourazowego – ofiary katastrof

Deterioracja wsparcia społecznego

27

Znaczące kryzysy życiowe są okazją do znaczących zmian w

życiu człowieka.

Rozwój potraumatyczny

to pozytywna zmiana, która

następuje w człowieku w rezultacie przeżycia przez niego

traumatycznego wydarzenia. Zmiana ta dokonuje się w

podstawowych schematach świata i „ja”.

Rozwój potraumatyczny polega na restrukturyzacji

(przebudowie) reprezentacji poznawczych świata w taki

sposób, że w rezultacie zwiększa się poczucie rozumienia

przez jednostkę sensu jej życia.

Rozwój potraumatyczny

R.G. Tedeschi i L.G. Calhoun (2004)

28

Podstawowe obszary, w jakich dokonuje się rozwój

potraumatyczny, to:



zwiększenie znaczenia życia i zadowolenia z niego,

odkrycie radości życia (

appreciation of life

)



poprawa i pogłębienie relacji z innymi ludźmi



zwiększenie poczucia osobistej siły (

personal strenght

)



odkrycie nowych możliwości w swoim życiu



rozwój duchowy

Rozwój potraumatyczny

Obszary zmian rozwojowych

29

Resilience

, twardość, optymizm czy poczucie koherencji to

cechy osobowości, które łączą się z większą odpornością na

stres oraz stosowaniem bardziej adaptacyjnych strategii

radzenia sobie ze stresem.

Osoby o bardzo wysokim poziomie

resilience

, twardości,

optymizmu i poczucia koherencji podlegają rozwojowi

potraumatycznemu w niewielkim stopniu.

Osoby o bardzo niskim poziomie tych cech w wyniku

traumatycznego przeżycia podlegają destrukcji.

Rozwój potraumatyczny

Wpływ czynników osobowości

30

Wybrane konstrukty (elementy procesu):



Ujawnienie się (

disclosure

) i uzyskanie wsparcia

społecznego – inni ludzie oferują dobre opowieści (

craft

narratives

) wyjaśniające, co się stało i dlaczego,

odpowiednie metafory, oraz inną perspektywę spojrzenia

na problem



Ruminacje – nieustanne rozmyślanie o krytycznym

zdarzeniu, jego przyczynach i konsekwencjach, oraz o tym,

co dalej będzie.



Zmiana planów życiowych i sposobów rozumienia

świata (

worldview

) – rezygnacja z nieosiągalnych celów

i formułowanie nowych celów; zmiana sposobów

pojmowania świata na takie, które pozwalają zrozumieć

traumę

Proces wzrostu potraumatycznego

Model Calhoun i Tedeschi (1998)

31

Bibliografia

Literatura

Zdankiewicz-Ścigała, E. i Przybylska, M. (2002). Trauma. Proces i

diagnoza. Warszawa: Wyd. Instytutu Psychologii PAN

Literatura uzupełniająca:

Taylor, S. (1983/1984). Przystosowanie do zagrażających wydarzeń.

Nowiny Psychologiczne, 6-7/84 (23-24), 15-40

Tedeschi, R.G., Park, C.L. i Calhoun, L.G. (1998). Posttraumatic Growth:

Positive Changes in the Aftermath of Crisis. Mahwah, N.J.: Lawrence

Erlbaum Associates, 1998