Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego ALINA

1. Badanie fizykalne jamy brzusznej
1.1. Oglądanie
1.2. Obmacywanie
1.3. Opukiwanie
1.4. Osłuchiwanie
2. Ocena narządów płciowych
2.1. Stadia rozwoju narządów żeńskich
2.2. Stadia rozwoju narządów męskich
2.3. Badanie narządów płciowych
3. Ocena układu nerwowego:
3.1. Badanie nerwów czaszkowych
3.2. Badanie objawów oponowych
4. Dokumentacja kliniczna pacjenta
4.1. Dokumentacja ambulatoryjna
4.2. Dokumentacja szpitalna


Badanie fizykalne jamy brzusznej

Badanie fizykalne jamy brzusznej przeprowadza się zaczynając od oglądania, przechodząc następnie
do obmacywania, opukiwania i na końcu do osłuchiwania. Kolejność tę należy zmienić, jeśli pacjent
zgłasza się z bólami brzucha. Wtedy zaczyna się od badania, które nie sprawia pacjentowi bólu, a
potem przechodzi się stopniowo do badań bardziej bolesnych, a zatem: najpierw przeprowadzamy
oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i na końcu badanie palpacyjne powierzchowne oraz głębokie.

Oglądanie

Oglądanie jamy brzusznej może pozwolić na zlokalizowanie zmian w określonej okolicy
anatomicznej. Podział na okolice jamy brzusznej jest zgodny z liniami anatomicznymi. W omawianym
badaniu zwraca się uwagę na szereg elementów. Możemy tu wymienić: skórę; podściółkę tłuszczową;
przepukliny; naczynia krwionośne — przy czym obserwujemy ich stan rozszerzenia i napełnienia;
blizny — z szczególnym uwzględnieniem ich wyglądu, lokalizacji i wielkości; ruchy robaczkowe jelit,
a także symetrię i wysklepienie jamy brzusznej; pępek; rozstęp mięśni prostych; okolice pęcherza
moczowego oraz odbytu. Niektóre wymienione elementy badania jamy brzusznej wymagają
dokładniejszego omówienia.
Ocenia symetrii koncentruje się na sprawdzeniu, czy nie występują patologie w postaci guzów czy
zniekształceń. W badaniu wysklepienia jamy brzusznej, przeprowadzanym u leżącego pacjenta,
sprawdzamy jej stosunek do poziomu klatki piersiowej. Wysklepienie oceniamy jako prawidłowe,
jeśli znajduje się ono nieco poniżej klatki lub na jej poziomie. Przyczyną znacznie obniżonego
poziomu brzucha może być wyniszczenie bądź odwodnienie. Wysklepienie powyżej poziomu
widoczne jest, gdy występują takie stany chorobowe, jak: wzdęcia jelit, powiększenie narządów
miąższowych, jelito olbrzymie, płyn w jamie otrzewnowej, guz. Duży brzuch obserwuje się w
krzywicy i otyłości. Fizjologicznie wysklepienie brzucha powyżej
poziomu klatki piersiowej występuje u noworodków i niemowląt, a powodem tego są duże narządy

miąższowe.

Na pępek zwracamy szczególną uwagę u noworodków, gdzie może wystąpić sączenie lub
zaczerwienienie. Kikut pępowiny odpada około 7 dnia życia, pozostawiając różowe i wilgotne dno
pępka. Jest to miejsce, które wymaga specjalnej higieny, bowiem właśnie stąd łatwo szerzą się
infekcje. Pępek może być miejscem przepukliny zarówno u noworodków, jak i osób w każdym innym
wieku.

Rozstęp mięśni prostych brzucha jest często przyczyną pojawienia się przepukliny kresy białej.

1

W badaniu jamy brzusznej oceniamy również układ moczowy. Szczególną uwagę zwraca się na
okolicę podbrzusza środkowego (jej uwypuklenie nad spojeniem łonowym) oraz okolicę lędźwiową
(uwypuklenie). Uwagę powinny zwrócić obrzęki, których lokalizacja jest zależna od pozycji ciała
pacjenta.

W okolicy odbytu sprawdzamy, czy nie ma takich patologii, jak: odparzenia, przeczosy, owsiki,
wyprzenia, polipy lub guzy krwawnicze.

Obmacywanie

Wyróżniamy dwa rodzaje obmacywania brzucha: powierzchowne i głębokie.
Badanie powierzchowne pozwala zorientować się, gdzie zlokalizowany jest ból, kierujemy się w tym
przypadku mimiką pacjenta. Bóle brzucha mogą pojawiać się w chorobach, które przebiegają poza
jamą brzuszną, np. dzieje się tak w anginach, zapaleniu płuc, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.
Sprawdzamy napięcie mięśniowe, które może być prawidłowe, podwyższone (przy zapaleniu
wyrostka robaczkowego w ograniczonym miejscu) lub obniżone (np. w krzywicy). Oceniamy także
wrota przepuklin, przy czym możemy wymienić przepukliny: brzuszne,
pachwinowe, pępkowe i mosznowe. Zwracamy uwagę na wielkość i lokalizację guzów.
Objawy otrzewnowe badane są przy pomocy objawów: Rowsinga, Blumberga, Jaworskiego. Gdy
wymienione objawy są dodatnie, świadczy to o zapaleniu otrzewnej.

W badaniu głębokim zwracamy uwagę na narządy miąższowe, czyli wątrobę, śledzionę, żołądek, jelita
i nerki.

Wątroba położona jest w prawym podżebrzu pod łukiem. U małych dzieci może ona wystawać spod
łuku około 1–2 cm, a u dzieci starszych do 1 cm, natomiast u dorosłych schowana jest pod łukiem.
Jest to narząd posiadający ruchomość oddechową, co wykorzystywane jest podczas badania
palpacyjnego. Jej powiększenie obserwuje się w wirusowym zapaleniu (wzw), mononukleozie,
niewydolności krążenia, żółtaczce, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, ziarnicy, chorobach układowych.

Powiększa się w kierunku prawego dołu biodrowego, a więc w dół, dlatego też właśnie od tego
miejsca (prawe podbrzusze) rozpoczyna się badanie. Oceniamy nie tylko, ile centymetrów wątroba
wystaje spod łuku, ale też brzeg wątroby, sprawdzając, czy jest ostry, zaokrąglony, nierówny, czy
bolesny. Badanie objawu Chełmońskiego, tzw. objawu wstrząsania, przeprowadza się, gdy jest
podejrzenie stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego.

Śledziona to kolejny narząd miąższowy posiadający ruchomość oddechową, którą wykorzystujemy w
trakcie badania. Jej powiększenie ma te same przyczyny jak w przypadku wątroby. Śledziona
powiększa się dośrodkowo — w kierunku pępka oraz w dół — w kierunku prawego dołu biodrowego,
z tego powodu badanie śledziony zaczyna się od dołu, przesuwając dłoń od linii pośrodkowej ciała od
pęcherza moczowego i w kierunku lewego podżebrza.

Żołądek badamy dotykając nadbrzusze, co głównie pozwala stwierdzić bolesność uciskową (np. w
przerostowym zwężeniu odźwiernika, chorobie wrzodowej).
Badając jelita zwracamy uwagę na okrężnicę (jej poszczególne części: wstępującą, poprzeczną,
zstępującą), kątnicę, okolicę wyrostka robaczkowego oraz esicę. Ocenia się bolesność, stan
wypełnienia jelit — zaleganie mas kałowych.

W badaniu nerek można wyczuć ich dolny biegun, ocenić bolesność, obecność guzów. Bada się objaw
bolesności na wstrząsanie (tzw. objaw Goldflama bezpośredni lub pośredni) obustronnie. W
warunkach fizjologicznych jest on ujemny, dodatni przy stanach zapalnych nerek.

2

Opukiwanie

Opukując jamę brzuszną zwracamy uwagę na odgłos opukowy. Ponieważ w jelitach znajdują się gazy,
prawidłowy odgłos powinien być bębenkowy. Odgłos metaliczny pojawia się, gdy występuje wzdęcie.
Natomiast przytłumiony (stłumiony) występuje, jeśli w otrzewnej znajduje się płyn bądź guzy,
powiększone są narządy miąższowe (wątroba, śledziona) czy nadmiernie wypełniony jest pęcherz
moczowy (wystaje ponad spojenie łonowe).

Wykorzystując opukiwanie, należy umieć różnicować obecność płynu w jamie otrzewnowej, czy jest
wolny, czy też otorbiony. Brzuch opukujemy u pacjenta pozostającego w pozycji leżącej na plecach, a
następnie układamy badanego na jednym z boków i powtarzamy opukiwanie. Porównujemy obie
części badania — gdy mamy do czynienia z wolnym płynem, to zmienia się wówczas miejsce
przytłumionego odgłosu. Zaś jeśli płyn jest otorbiony, to zmiana pozycji nie powoduje zmiany miejsca
odgłosu opukowego.

Jamę brzuszna opukuje się wzdłuż typowych linii anatomicznych: pośrodkowej ciała, w przedłużeniu
linii środkowoobojczykowych oraz w liniach przebiegajacych prostopadle do linii wyżej
wymienionych.

Osłuchiwanie

Osłuchiwaniem bada się perystaltykę jelit. Jeśli perystaltyka jest prawidłowa, to słyszalne są kruczenia
lub przelewania, zaś w biegunkach może być ona przyśpieszona. Jeśli mamy do czynienia z
niedrożnością porażenną, wówczas nad całą jamą brzuszną jest cisza — nie ma żadnych słyszalnych
ruchów jelitowych. W niedrożności mechanicznej powyżej przeszkody słyszalna jest bardzo żywa
perystaltyka, poniżej przeszkody jest cisza spowodowana zatrzymaniem perystaltyki jelit.

Miejsca osłuchiwania jamy brzusznej odpowiadają miejscom ich opukiwania.
Ocena narządów płciowych

Do oceny stopnia rozwoju płciowego służy skala Tannera. Pozwala ona ocenić fazę rozwoju
płciowego w zależności od płci i wieku. Brane są w niej pod uwagę: stopień rozwoju narządów

płciowych męskich, rozwój owłosienia łonowego w zależności od płci i rozwój gruczołów
piersiowych.

2.1. Stadia rozwoju narządów żeńskich

Gruczoły piersiowe
Wyróżniamy następujące stadia rozwoju gruczołów piersiowych:
I (M1) — Sutek jest płaski. Brodawka jest nieznacznie uniesienia ponad otoczkę, średnica otoczki jest
mała, zabarwiona różowo, tak jak u małego dziecka.
II (M2) — Sutek ma postać pączka lub brodawkową. Otoczka jest uniesiona i wraz z brodawką tworzy
niewielką wyniosłość, przy czym zaznacza się słaba pigmentacja. Czasem może towarzyszyć temu
niewielkie bolesne obrzmienie otoczki i brodawki
III (M3) — Na skutek gromadzenia się tkanki tłuszczowej pojawia się niewielki, dość stromy pagórek
tworzący pierś. Otoczka unosi się ponad pagórkiem piersi oraz zaznacza się pigmentacja otoczki i
brodawki.
IV (M4) — Wykształcona pierś dziewczęca. Obok tkanki tłuszczowej pojawiają się zraziki
gruczołowe. Brodawka wystaje ponad poziom piersi, a otoczka zaczyna się spłaszczać, ale podobnie
jak brodawka ma ciemne zabarwienie związane z pigmentacją.
V (M5) — Ostateczne, pełne wykształcenie sutków.
Istnieje duże zróżnicowanie osobnicze wielkości i kształtu piersi. Pierś może być: mała płaska (tzw.
tarczowata), okrągła i kształtu gruszki (duża, zwisająca). Wielkość piersi nie jest jednoznaczna z jej
dojrzałością.

3

Owłosienie łonowe
Wyróżniamy następujące stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt:
I (P1) — Nie stwierdza się owłosienia w okolicy sromu lub widoczny jest meszek (lanugo) jak u
dziecka.
II (P2) — Pojawiają się pojedyncze, słabo pigmentowane, proste włosy wzdłuż warg sromowych
dużych.
III (P3) — Dalszy wzrost rzadkich, bardziej pigmentowanych, twardszych, lekko skręconych włosów
w okolicy warg sromowych większych i ponad spojeniem łonowym.
IV (P4) — Pojawia się owłosienie gęstsze, pigmentowane, skręcone, przypomina typ dojrzały lecz
zajmuje mniejsza powierzchnię niż u osobników dorosłych.
V (P5) — Owłosienie jest gęste, silnie przebarwione, twarde, skręcone. Zajmuje powierzchnię w
kształcie trójkąta, którego podstawa skierowana jest ku górze. Jest to pełny obraz owłosienia typu
żeńskiego (nie przechodzi ono na uda).

Pierwszym etapem rozwoju dojrzewania płciowego u dziewcząt jest rozwój sutków, następnie rozwój
owłosienia łonowego, a potem pachowego, które wykazuje dużą zmienność i w ocenie wieku
płciowego nie jest stosowane.

2.2. Stadia rozwoju narządów męskich

Narządy płciowe
Wyróżniamy następujące stadia rozwoju narządów płciowych:
I (G1) — Faza dziecięca. Jądra, prącie i moszna mają podobne proporcje i wielkość jak u dziecka.
II (G2) — Następuje powiększenie wymiarów jąder i wydłużenie moszny. Zaznacza się ścieńczenie i
słaba pigmentacja skóry moszny. Towarzyszy temu niewielkie powiększenie wymiarów prącia.
III (G3) — Następuje dalsze zwiększenie wymiarów prącia, szczególnie na długość, oraz dalszy
wzrost jąder. Bardziej intensywna staje się pigmentacja skóry moszny. Zwykle długość prącia jest
mniejsza niż długość moszny.
IV (G4) — Wymiary prącia ulegają dalszemu zwiększeniu — szczególnie w obwodzie. Jądra i moszna
stają się większe niż w poprzednim stadium. Wyraźnie nasileniu ulega pigmentacja skóry moszny.
Długość prącia zbliżona jest do długości worka mosznowego.
V (G5) — Wielkość i wygląd genitaliów jest podobna jak u dorosłego mężczyzny.

Owłosienie łonowe

Możemy wymienić pięć stadiów rozwoju owłosienia łonowego u chłopców:
I (P1) — Brak owłosienia łonowego, meszek (lanugo) jak u dziecka.
II (P2) — Pojawia się początkowe owłosienie, pojedyncze proste włosy w okolicy podstawy prącia.
III (P3) — Owłosienie jest wyraźne, lekko skręcone.
IV (P4) — Owłosienia staje się podobne do owłosienia osobników dojrzałych, zajmuje jednak
znacznie mniejszą powierzchnię, nie obejmuje wewnętrznej powierzchni ud.
V (P5) — Owłosienie staje się takie jak u osobników dojrzałych i przechodzi na wewnętrzną
powierzchnię ud.

2.3. Badanie

Badając narządy płciowe zwraca się uwagę na odpowiedni stopień rozwoju w zależności od płci i
wieku.
U dziewcząt ocenia się:
— stan błony śluzowej krocza (przekrwienie),
— wydzielinę (obfitość i jej rodzaj),
— stan zapalny przedsionka pochwy (zaczerwienienia),
— prawidłowość budowy,
— wargi sromowe (u wcześniaków wargi sromowe większe nie przykrywają warg sromowych
mniejszych),

4

— ujście cewki moczowej.

U chłopców oceniamy:
— obecności jąder w mosznie (u wcześniaków stwierdza się ich brak, fizjologicznie lewe jądro
położone jest niżej),
— prącie,
— odprowadzanie napletka (fizjologiczna stulejka występuje do końca 1 roku życia),
— ujście zewnętrzne cewki moczowej (patologiczne jest np. spodziectwo),
— stan zapalny (zaczerwienienia),
— wodniaki jąder,
— guzy jąder.

3. Ocena układu nerwowego

Badanie układu nerwowego rozpoczynamy w momencie pierwszego kontaktu z pacjentem.
Obserwujemy jego zachowanie, zorientowanie w czasie i przestrzeni, a więc oceniamy jego
świadomość.

3.1. Badanie nerwów czaszkowych

Badanie nerwów czaszkowych przeprowadza się przy badaniu głowy, ściślej przy badaniu
poszczególnych narządów zmysłów, a więc narządu wzroku (ostrość wzroku i ruchomość gałek
ocznych), słuchu i równowagi, smaku; a także jamy ustnej (wysuwanie języka, napinanie się łuków
podniebiennych, symetria języczka i tylnej ściany gardła). Badając twarz oceniamy nerwy twarzowe
(bolesność ujść gałązek nerwu trójdzielnego). Nerwy czaszkowe oznaczone są liczbami rzymskimi od
I do XII:
I węchowy,
II wzrokowy,
III okoruchowy,
IV bloczkowy,
V trójdzielny,
VI odwodzący,
VII twarzowy,
VIII słuchowy,
IX językowo-gardłowy,
X błędny,
XI dodatkowy,
XII podjęzykowy.

Rozwój czynności nerwowych i psychicznych zależy od rozwoju ośrodkowego układu nerwowego.
Osiągnięcie wyższego stopnia rozwoju mózgu powoduje, że dziecko jest w stanie pokonać kolejne
etapy rozwoju, takie jak:
— swobodne odwracanie się z brzucha na plecy i odwrotnie;
—siadanie, wstawanie i chodzenie,
— dalszy stopniowy rozwój chwytności ręki (od chwytu małpiego do pęsetowego),
— rozwój mowy: biernej (rozumienie) i czynnej (mówienie).

Prawidłowe przyrosty obwodu czaszki świadczą o prawidłowym rozwoju mózgu — dotyczy to
zwłaszcza dzieci najmłodszych (noworodków i niemowląt).
Fizjologiczne odruchy występujące w pierwszych miesiącach życia zanikają w miarę prawidłowego
rozwoju dziecka. Możemy tu wymienić odruchy:
— ssania,
— Moro (reakcja na hałas, uderzenie, wstrząśnienie),
— szukania sutka (ryjkowy),
— chwytny (małpi),

5

— skręcania tułowia i podparcia.

3.2. Badanie objawów oponowych

Ważnym problemem jest znajomość patologicznych odruchów oponowych. Mogą one towarzyszyć
zmianom ośrodkowego układu nerwowego. Należy zaznaczyć, że objawy te nie zawsze występują u
najmłodszych dzieci.

Objawy oponowe, które badamy to:
— Objaw sztywności karku: w badaniu tym głowę pacjenta, pozostającego w pozycji leżącej, przygina
się do klatki piersiowej i ocenia dzielącą je odległość. Jeśli głowa nie dotyka przedniej ściany klatki
piersiowej, wtedy jest to objaw dodatni, zaś gdy dotyka — ujemny.
— Objaw Brudzińskiego karkowy (inaczej: górny): głowę badanego, pozostającego w pozycji leżącej,
przygina się energicznie do klatki piersiowej i gdy objaw jest dodatni, to następuje przygięcie kończyn
dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
13 Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
— Objaw Brudzińskiego łonowy (inaczej: dolny): objaw dodatni obserwujemy, gdy ucisk na spojenie
łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
— Objaw Kerniga: przy próbie wyprostowania kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym i
kolanowym wstępuje opór i ból w kręgosłupie.

W niektórych chorobach ogólnych (zlokalizowanych poza ośrodkowym układem nerwowym), np.
przebiegających z wysoką temperaturą, może wystąpić tzw. podrażnienie opon mózgowo-
rdzeniowych (łac. meningismus).

4. Dokumentacja kliniczna pacjenta

4.1. Dokumentacja ambulatoryjna

Dokumentacja ambulatoryjnej historii choroby prowadzona jest przez lekarza pierwszego kontaktu lub
lekarza rodzinnego. Oprócz stron z danymi osobowymi zawiera ona:
— opisy wizyt (przyczyna zgłoszenia się pacjenta z problemem zdrowotnym),
— opis badania fizykalnego przeprowadzonego w dniu zgłoszenie się pacjenta,
— wpisy zleconych badań dodatkowych,
— zalecenia lekarskie,
— leczenie (nazwy leków, dawki, długość ich podawania),
— adnotacje skierowań wydanych do szpitala lub specjalisty.

Ponadto prowadzone są inne dokumentacje, takie jak karty szczepień, w których zaznacza się rodzaj
szczepionki (jej nazwę), dawkę i sposób podania oraz dokładną datę wykonania danego szczepienia.

Dane te zawarte są także w książeczkach zdrowia dziecka. Książeczki te zakładane są już w szpitalu i

zawierają podstawowe dane dotyczące dziecka w momencie urodzenia: płeć, wysokość ciała, masa
ciała, obwody głowy i klatki piersiowej, ocenę stanu noworodka w skali Apgar. Zaznacza się również
pobranie niektórych obowiązkowych badań skriningowych, takich jak badanie krwi na
fenyloketonurię i niedoczynność tarczycy. W miarę dalszego rozwoju dziecka do książeczki tej
wpisywane są kolejne szczepienia (zgodnie z kalendarzem szczepień), wpisuje się wartości różnych
parametrów dotyczących zarówno rozwoju fizycznego, jak i psychicznego dziecka.

4.2. Dokumentacja szpitalna

Dokumentacja szpitalna, czyli druk historii choroby, wypełniana jest w izbie przyjęć danego szpitala.
Podstawą do jej założenia jest skierowanie na leczenie szpitalne lub — w nagłej sytuacji — zagrożenie
życia pacjenta. Po wypełnieniu strony „paszportowej”, a więc danych osobowych chorego, po ocenie

6

7

skierowania i kwalifikacji do leczenia w oddziale o odpowiednim profilu — zbierany jest wywiad
lekarski dotyczący głównych dolegliwości i chorób, które chory przebył w przeszłości.

Pacjent jest badany w izbie przyjęć, a następnie w oddziale przez lekarza dyżurnego oddziału. Wydane
zostają zalecenia dotyczące pielęgnacji chorego, pobrania krwi i wykonania badań, ustalone zostają
odpowiednie leki i zabiegi pielęgnacyjne. W historii choroby wpisuje się obserwacje — w zależności
od stanu chorego — nawet co kilka godzin. Zbierane są wyniki badań dodatkowych (laboratoryjnych i
specjalistycznych). Po wyleczeniu pacjenta lub poprawie jego stanu wypisuje się chorego z kartą
informacyjną leczenia szpitalnego z odpowiednimi zaleceniami.

Kolejnym dokumentem zakładanym w szpitalu jest karta gorączkowa i karta zleceń danego pacjenta.
Ta ostatnia zawiera dane dotyczące chorego, które realizuje pielęgniarka. Tu wpisywane są nazwy i
dawki leków, zalecenia pielęgnacyjne, dietetyczne oraz zlecenia badań dodatkowych laboratoryjnych i
specjalistycznych oraz terminy badań.

Karta gorączkowa oprócz pomiarów temperatury zawiera wartości pomiarów ciśnienia tętniczego,
nazwy leków i ich dawki, zaznacza się wykonane zabiegi i operacje, rodzaj diety. Obserwacje
dotyczące niektórych objawów np. wymiotów krwawień, rodzaju stolca. Zawiera tez wpis wysokości i
masy ciała pacjenta.
Przez personel pielęgniarski prowadzone są oddziałowe książki raportów pielęgniarskich, w których
wpisywane są uwagi o stanie pacjentów. Obserwacje te notowane są podczas pełnionych dyżurów.

Słownik
Dokumentacja medyczna — zawiera opisy badania fizykalnego, które mogą się różnić, bowiem
zależeć będą od specjalisty, który dokonuje wpisu np. okulista, ginekolog, dermatolog.
Mononukleoza — zakaźna choroba wirusowa przebiegająca często z powiększeniem węzłów
chłonnych, wątroby i śledziony.
Objaw Blumberga — nieduży ból wywołany uciskiem ręki, który znacznie nasila się przy odrywaniu
jej od powłok brzusznych.
Objaw Jaworskiego — ból wywołany prostowaniem kończyny zgiętej w stawie biodrowym,
pojawiający się w stanie zapalnym wyrostka robaczkowego, który zlokalizowany jest pozakątniczo, a
jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego.
Objaw Rowsinga — uciskanie w lewym dole biodrowym powoduje przemieszczenie się gazów i mas
kałowych w kierunku zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego i wywołuje ból w prawym dole
biodrowym