Badania fizykalne – jama brzuszna

Kolejność badania oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, badanie palpacyjne

Aby ułatwić opisywanie lokalizacji zmian w obrębie jamy brzusznej, wyróżnia się 9 okolic, których położenie wyznaczają dwie hipotetyczne linie poziome i dwie pionowe.

Ból trzewny lub pierwotny

• powstaje w danym narządzie poprzez:

• zwiększone ciśnienie wewnątrz narządu

• nadmierne rozciągnięcie ściany narządu

Ból somatyczny lub wtórny

powstaje wskutek drażnienia odpowiednich mięśni, więzadeł, kości, nerwów i naczyń krwionośnych

Ból rzutowany

odczuwany w miejscu odległym, nie bezpośrednio związanym z siedliskiem choroby, wskutek podrażnienia korzenia nerwowego tego samego dermatomu co chory narząd

Oglądanie

Szukamy blizn, rozstępów, pajączków naczyniowych, krost, pieprzyków, plan. Oceniamy kolor. Kształt, obrzęki, przepukliny, wodobrzusze, otyłość, ciąża, guzy, owłosienie. U szczupłych tętnienie aorty. Owłosienie typu kobiecego u mężczyzn – marskość wątroby. Tętnienie w nadbrzuszu jest zazwyczaj przenoszone z aorty brzusznej, rzadziej spowodowane jest ruchem prawej komory, wątroby lub tętniakiem aorty brzusznej. Uwypuklenie brzucha: otyłość, nagromadzenie gazów, puchlina brzuszna, ciąża, powiększenie pęcherza moczowego/wątroby/śledziony/nerek, guzy nowotworowe, rozdęcie żołądka.

Osłuchiwanie

Zacząć od okolicy około pępkowej – charakterystyczne dla jelit odgłosy – perystaltyka pojawia sę nieregularnie co 5-10s. w przypadku niedrożności mechanicznej tony bardziej dźwięczne. W niedrożności porażennej lub zapaleniu otrzewnej osłuchując przez co najmniej 2 minuty nie stwierdzamy perystaltyki. Szmery tętnicze w jakie brzusznej, poza szmerami z aorty, są zagłuszane przez przeważające tony jelitowe. W zapaleniu torebki wątroby lub śledziony słychać niekiedy szmer tarcia.

Opukiwanie

Pozwala na określenie granic narządów. Narządy miąższowe dają stłumienia, a narządy z powietrzem dają odgłosy jawne. Występuje stłumienie wątrobowe i śledzionowe. Celem opukiwania jest możliwość stwierdzenia, czy powiększenie wymiarów brzucha spowodowane jest gazem, puchliną brzucha, litym guzem. Obecność płynu w jamie brzusznej podejrzewając oglądając lub obmacując brzuch. Płyn układa się w najniższych częściach jamy brzusznej, wypychając jelita ku górze. Zmiana pozycji pacjenta powoduje przemieszczenie się płynu, a wraz z nim zmienia się położenie odgłosu stłumionego. Opukuje się od centrum brzucha do lewego boku, aż do uzyskania stłumienia odgłosu opukowego. W tym miejscu pozostawiamy palec/dłoń badającą i polecamy pacjentowi przewrócić się na prawy bok. Po >10 s w miejscu poprzednio obserwowanego stłumienia stwierdza się odgłos dźwięczny. Podczas osłuchiwania wstecz w kierunku do pępka i do prawego boku stwierdza się odgłos stłumiony, co przemawia za obecnością wolnego płynu w jamie brzusznej.

Obmacywanie

Badanie palpacyjne przeprowadza się w czasie zwykłego i głębokiego oddychania. Brzuch bada się nie końcami palców lecz całą ręką położoną płasko, pozostającą cały czas w kontakcie ze skórą pacjenta. Obmacywanie dobrzej jest podzielić na 3 fazy: lekkie, głębokie i podczas głębokiego oddychania. Rozpoczynamy od badania powierzchniowego.

Napięcie mięśniowe bada się lekkimi ruchami ugniatającymi w symetrycznych punktach brzucha. Uogólniona bolesność uciskowa powłok brzucha wiąże się z nieumiejętnością zrelaksowania się pacjenta. Stopień napięcia zależy od rozwoju mięśni brzusznych, podkładu tłuszczowego, ilości gazów w żołądku i jelitach. Za sta nieprawidłowy uznaje się napięcie tylko znacznie zmienione.

Obecność płynu w jamie brzusznej można wykryć metodą chełbotania. Lewą dłoń umieszcza się w dolnej części prawej połowy brzucha, zaś palcami prawej dłoni uderza w dolną część lewej połowy brzucha w kierunku ręki lewej. Powstająca fala płynu jest wyczuwalna w lewej ręce badającego. Obecność płynu można też wykryć opukiwaniem.

Następnie przeprowadza się badanie głębokie we wszystkich okolicach brzucha. U zdrowych często wyczuwa się okrężnice, wypełnioną kałem kątnicę, poprzecznice i esice. W przypadku stwierdzenia oporu należy ustalić, czy jest to powiększony narząd jamy brzusznej czy guz. W kolejnym etapie oceniamy kolejno wątrobę, śledzionę i nerki w czasie głębokiego oddychania. Badająca ręka leży płasko, oczekując na kontakt z narządami, które spycha w dół przepona.

Objaw Blumberga - objaw stwierdzany w badaniu przedmiotowym u chorych z ostrym zapaleniem otrzewnej. Objaw charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany mechanizm patofizjologiczny objawu to rozklejanie się blaszek otrzewnej, bolesne w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej.

Objaw Murphyego – kciuk pod łuk żebrowy. Objaw występujący w zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Badając dotykiem górny prawy kwadrant brzucha , poproś pacjenta, aby nabrał powietrza. Wdech powoduje przesunięcie wątroby ku dołowi (razem z pęcherzykiem żółciowym). W zapaleniu pęcherzyka żółciowego chory odczuwa ból w momencie, gdy pęcherzyk znajduje się pod palcami badającego, i nie może wykonać pełnego wdechu.

Objaw Chełmońskiego - objaw chorobowy występujący w chorobach wątroby, polegający na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia (medycznie - wstrząsania) w okolicę łuku żebrowego prawego. Zwykle badanie tego objawu polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki. W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw za dodatni i świadczy to o istnieniu procesu zapalnego pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w przebiegu kamicy żółciowej.

Objaw Rovsinga - objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego niebezpieczne.

Objaw Jaworskiego -  objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent w pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból (w przypadku zakątniczego położenia wyrostka robaczkowego).

Objaw Goldflama - w badaniu fizykalnym wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej.

Mierzenie natężenia bólu – skala VAS – pacjent określa ból w skali od 1 do 10, gdy

• 0 – brak bólu

• 2 – lekki ból

• 4 – umiarkowany ból

• 6 – silny ból

• 8 – bardzo silny ból

• 10 – ból niemożliwy do zniesienia