Badanie fizykalne – Skóra
Wywiad
Sposób przeprowadzania wywiadu u pacjentów z chorobami skóry nie odbiega w istotny sposób od ogólnych zasad badania podmiotowego. Należy ustalić jaki był wygląd zmian w momencie ich pojawienia się na skórze, gdyż wykwity chorobowe mogą ulegać zmianom w czasie i w chwili zgłoszenia się pacjenta obraz chorobowy może znacznie odbiegać od ich wyglądu pierwotnego. W przypadku wielu chorób dermatologicznych stwierdza się tło genetyczne lub infekcyjne i pomocne w ustaleniu rozpoznania może być stwierdzenie, czy w rodzinie pacjenta występują choroby skóry. Z uwagi na tło alergiczne wielu dermoz ważne jest pytanie czy pacjent zauważa jakikolwiek związek między obecna chorobą skóry, a czynnikami środowiskowymi, na które jest narażony.
Wprowadzenie do badania fizykalnego
Oceniane są skóra i błony śluzowe, włosy, paznokcie, dostępne badaniu palpacyjnemu obwodowe węzły chłonne. Niezależnie od zgłaszanych przez chorego dolegliwości, u każdego pacjenta powinno się oglądać całą skórę – pacjent może nie zauważyć wszystkich symptomów na swojej skórze. Ważne by badać przy dobrym oświetleniu, oglądać pod różnymi kątami w stosunku do oświetlenia. W niektórych przypadkach grzybic i chorób bakteryjnych konieczna ocena zmian chorobowych w lampie Wooda.
Ocena skóry niezmienionej chorobowo
W trakcie opisu skóry zdrowej należy uwzględnić jej zabarwienie, nawilżenie, ucieplenie i elastyczność. W celu oceny elastyczności należy ująć palcami fałd skóry na grzbiecie dłoni i obserwować jak szybko ulega on rozprostowaniu. Zmiana zabarwienia skóry może towarzyszyć anemii, być spowodowana niektórymi lekami lub chorobami skóry i schorzeniami ogólnoustrojowymi. Sucha skóra może towarzyszyć licznym dermatozom i niektórym chorobom ogólnoustrojowym. Zwiększona elastyczność skóry jest typowa dla pacjenta z zespołem Ehlersa – Danlosa, a zmiana ucieplenia skóry chorobom z zajęciem układu naczyniowego. W przypadku niektórych chorób skóry zdarza się, iż cała jej powierzchnia objęta jest procesem chorobowym i nie stwierdza się żadnych lub bardzo mało obszarów skóry niezmienionej chorobowo. Brak obszarów zdrowej skóry również powinien zostać opisany w trakcie badania dermatologicznego. Przy opisie skóry zdrowej można uwzględnić stwierdzenie nieprawidłowości , jeśli nie były one bezpośrednia przyczyną zgłoszenia się pacjenta do szpitala.
Ocena tkanki podskórnej
Ocenia się jej ilość. W tym celu standardowo ujmuje się fałd skóry w okolicy łopatek i ocenia się jego grubość. Ważne jest określenie czy jest ona równomiernie rozmieszczona na całym ciele, czasami w obrębie tkanki podskórnej stwierdza się pojedyncze, miękkie guzy – tłuszczaki.
Ocena błon śluzowych
Badanie dermatologiczne obejmuje też ocenę spojówek oraz błon śluzowych, jamy ustnej i narządów płciowych. Ocenia się ich zabarwienie, nawilżenie i ewentualna obecność wykwitów. zmiany na błonach śluzowych mogą być jedyną manifestacją choroby. Z nieprawidłowości na błonach śluzowych najczęściej stwierdza się naloty, które można usunąć szpatułką, „zmlecznienie” błony śluzowej, którego nie można usunąć szpatułką, pęcherze, nadżerki oraz zmiany naciekowe, guzowate lub wrzodziejące, głównie w przypadku zmian nowotworowych.
Ocena skóry zmienionej
Zmiany chorobowe na skórze określa się mianem wykwitów. Dzieli się je na pierwotne (pojawiają się na skórze uprzednio nie zmienionej, jako pierwsza manifestacja choroby) oraz wtórne, będące wynikiem ewolucji pierwotnych lub fazą zejściową choroby.
Do grup wykwitów pierwotnych zalicza się:
Plama – leżący w poziomie skóry ograniczony obszar zmiany jej zabarwienia. W zależności od przyczyny powstania plam wyróżniamy: plamy naczyniowe i złogowe
Grudka – wykwit lekko wyniosły ponad powierzchnię skóry, wykazujący odmienną spoistość niż otaczająca go skóra i ustępujący bez pozostawienia blizny. Z reguły nie przekraczają średnicy 1 cm. Wyróżniamy grudki: naskórkowe, skórne, mieszane, naskórkowo – skórne
Blaszka – (tarczka) wykwit uniesiony ponad poziom skóry i ustępujący bez pozostawienia blizny, którego średnica przekracza 1 cm. Zwykle uformowana przez zlewające się ze sobą grudki.
Bąbel pokrzywkowy – wykwit powstający w wyniku gwałtownego obrzęku i wysięku w skórze właściwej, cechujący się silnym świądem skóry, szybkim powstawaniem i ustępowaniem bez pozostawienia śladu. Porcelanowo biała lub różowa.
Pęcherzyk – drobny wykwit o średnicy maksymalnie kilku milimetrów, uniesiony ponad poziom otaczającej skóry, wypełniony treścią surowiczą, gromadzącą się pomiędzy komórkami lub śródkomórkowo
Pęcherz – wykwit uniesiony ponad poziom otaczającej skóry, o średnicy z reguły ponad 1 cm, powstający w wyniku oddzielenia warstw naskórka od głębiej leżących warstw skóry, wypełniony płynem surowiczym. Wyróżnia się:
Pęcherze podrogowe – płyn gromadzi się pod warstwą rogową naskórka
Pęcherze śródnaskórkowe – płyn gromadzi się w obrębie głębszych warstw naskórka
Pęcherze podnaskórkowe – płyn gromadzi się pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą
Krosta – drobna zmiana uniesiona ponad poziom otaczającej skóry, wypełniona od początku treścią ropną
Cysta – powstaje w wyniku otorbienia treści płynnej w skórze właściwej lub w tkance podskórnej
Guzek – wykwit uniesiony ponad powierzchnię skóry, spoisty o średnicy <1 cm, który ustępuje z pozostawieniem blizny. Najczęściej rozwija się w skórze właściwej lub tkance podskórnej.
Guz – zmiana chorobowa rozwijająca się w obrębie skóry właściwej lub tkanki podskórnej o średnicy >1 cm, ustępująca z pozostawieniem blizny. Wyróżniamy guzy zapalne i nowotworowe (łagodne lub złośliwe)
Do wykwitów wtórnych należą:
Łuska – powstaje w wyniku nagromadzenia się martwych elementów zrogowaciałego naskórka na skórze. Łuszczenie może mieć charakter drobnopłatowy (otrębiasty) lub grubopłatowy.
Nadżerka – ubytek naskórka, który ustępuje bez pozostawienia blizny. Powstaje często w wyniku pęknięcia pokrywy pęcherza, pęcherzyka lub krosty
Przeczosy – są to linijne układające się nadżerki powstałe w wyniku drapania się lub mechanicznego otarcia
Owrzodzenie – ubytek skóry obejmujący również jej głębsze warstwy, często rozległy, ustępujący z pozostawieniem blizn
Pęknięcie – linijne przerwanie ciągłości naskórka ustępujące bez pozostawienia blizny
Rozpadlina – linijne pęknięcie sięgające w głąb do skóry właściwej ustępujące z pozostawieniem blizny
Strup – powstaje w wyniku zasychania na powierzchni skóry wydzieliny surowiczej, ropnej bądź krwistej razem z martwymi elementami tkanek
Blizna – powstaje w wyniku zastępowania ubytku skóry tkanką łączną włóknistą. W obrębie blizny dochodzi do zaniku mieszków włosowych i gruczołów, a poletkowanie skóry staje się niewidoczne. Wyróżniamy blizny: zanikową, przerosłą, pstrą
Przy opisie zmienionej chorobowo skóry należy określić typ wykwitów, ich barwę, kształt, wielkość, spoistość, powierzchnię, układ zmian, dokładną lokalizację na skórze oraz odgraniczenie od otaczającej skóry niezmienionej, sprawdzić czy wykwity są rozłożone symetrycznie czy nie.
Lichenifikacja (zliszajowacenie) – pogrubienie naskórka z wyraźnym poletkowaniem skóry, powstające np. na skutek przewlekłego drapania czy pocierania
Spryszczenie – wynik wtórnej alergizacji zmienionej chorobowo skóry. Zmiany imitują wyprysk, w obrębie spryszczenia często obserwuje się pęcherzyki na rumieniowym podłożu.
Zliszajcowanie – wynik wtórnego zakażenia zmian chorobowych na skórze, najczęściej paciorkowcami. W obrębie uprzednio zmienionej skóry pojawiają się nowe zmiany, najczęściej ropne.
Teleangiektazje – rozszerzone drobne naczynka krwionośne
Hiperpigmentacja – ciemniejsze zabarwienie skóry
Hipopigmentacja – obecność obszarów skóry o jaśniejszym zabarwieniu
Zanik skóry – atrofia skóry – ścieńczenie naskórka, zmniejszenie sprężystości skóry, zmniejszenie liczny/całkowita utrata gruczołów łojowych i mieszków włosowych, często w obrębie zaniku skóra ulega niewielkiemu zagłębieniu. W obrazie histologicznym obserwuje się spłaszczenie granicy skórno – naskórkowej. Występują następujące odmiany zaniku: plamisty, poikilodermiczny, podskórny, uogólniony, ze wzmożoną wiotkością skóry, z towarzyszącymi stwardnieniami.
W przypadku niektórych chorób skóry pomocne w rozpoznaniu mogą być następujące objawy :
Objaw Koebnera – polega na linijnym układaniu się zmian chorobowych wzdłuż zadrapania naskórka, około 7-9 dni po urazie. W łuszczycy i liszaju płaskim
Objaw Nikolskiego – przy potarciu pozornie niezmienionego naskórkaprzy zmianie chorobowej spełza on płatowo ze skóry. Pęcherzyca zwykła
Objaw świecy stearynowej – po zdrapaniu łusek ze zmian łuszczycowych uwidacznia się gładka, błyszcząca powierzchnia zmian, sprawiających wrażenie jak by były pokryte stearyną
Objaw Auspitza – po zdrapaniu łusek ze zmian łuszczycowych pojawia się drobne, kropelkowe krwawienie. Objaw ten związany jest ze znacznym przerostem brodawek skóry właściwej
Objaw Gottrona – obecność grudek, rumieni i teleangiektazji na grzbietach rąk oraz nad drobnymi stawami kończyn, w zapaleniu skórno – mięśniowym
Objaw Raynauda – napadowe zblednięcie skóry dłoni i/lub stóp w wyniku nagłego skurczu tętnic, z następowym zasinieniem tych obszarów skóry. Może towarzyszyć ból.
Objaw diaskopii – uciśnięte przez szkiełko zmiany skórne zmieniają zabarwienie na kolor palonego cukru. W gruźlicy toczeniowej.
Ocena włosów, paznokci i węzłów chłonnych
Badanie włosów obejmuje włosy głowy i owłosione regiony ciała. W trakcie badania makroskopowego włosów należy zwrócić uwagę czy nie są one nadmiernie łamliwe oraz czy mają prawidłowy kształt i kolor. W wielu przypadkach patologii włosów konieczne jest też ich badanie mikroskopowe. Jeśli u pacjenta stwierdzamy cechy wyłysienia, określamy czy to łysienie ogniskowe czy rozlane i czy skóra w miejscu wyłysienia jest zmieniona chorobowo, czy sprawia wrażenie zdrowej. W przypadku grzybic owłosionej skóry głowy możliwa jest obecność ognisk pozornie pozbawionych włosów, ale przy dokładniejszej ocenie można dostrzec włosy ułamane równo z poziomem skóry.
Zmiany chorobowe w obrębie paznokci mogą współistnieć z innymi zmianami na skórze głębokiej lub też mogą być jedyną manifestacją choroby. Wielu chorobach zmianom płytki paznokcia towarzyszy zajęcie skóry wału paznokciowego. W trakcie badania paznokcia zwraca się uwagę na kształt, grubość, zabarwienie oraz przezierność płytki paznokciowej. Zmienione paznokcie często są pogrubione, łamliwe, żółtawe, o nierównej powierzchni, z poprzecznymi lub podłużnymi bruzdami, punkcikowatymi zagłębieniami płytki paznokcia(tzw. pity). Może dochodzić do oddzielenia płytki paznokciowej od łożyska paznokcia (onycholiza), wykruszenia części/całości płytki paznokciowej (dystrofia paznokci).
Prawidłowe węzły chłonne nie powinny przekraczać średnicy 1 cm, być miękkie, przesuwalne względem podłoża i niebolesne, a skóra leżąca nad nimi nie powinna wykazywać żadnych zmian chorobowych.