Badania Fizykalne - Wstęp

Oglądanie – najczęściej stosowana technika badania fizykalnego. Wykorzystywane jest w ocenie stanu ogólnego oraz poszczególnych części ciała i narządów.

Obmacywanie – ma istotne znaczenie w ocenie topografii, wielkości i granic narządów. Umożliwia ocenę ich spoistości, tkliwości czy bolesności. Może być wykonywane całą, luźno położoną dłonią, jednym lub kilkoma palcami. Zaczynamy od delikatnych, łagodnych, powierzchniowych ruchów ręki, dzięki którym pacjent przyzwyczaja się do dotyku i nie reaguje obroną mięśniową. Stopniowo możemy zwiększać siłę ucisku i przejść do obmacywania głębokiego.

Opukiwanie – metoda badania wykorzystująca fakt wywoływania tzw. odgłosu opukowego. Charakter uzyskanego odgłosu zależny jest od ilości powietrza znajdującego się w narządzie opukiwanym. Rozróżnia się:

• Odgłos jawny – stwierdzany nad prawidłowymi , wypełnionymi powietrzem płucami

• Odgłos przytłumiony – charakterystyczny dla tkanek z niewielką ilością powietrza np. ogniska niedodmy

• Odgłos stłumiony – przy opukiwaniu tkanki bezpowietrznej np. wątroby, śledziony

• Odgłos bębenkowy – wysłuchiwany jest nad położoną powierzchownie jamistą przestrzenią wypełnioną powietrzem np. jama w płucu przylegająca do ścian klatki piersiowej

• Odgłos metaliczny – powierzchownie położone jamy o gładkich ścianach, wypełnione powietrzem o podwyższonym ciśnieniu

Osłuchiwanie – jest metodą stosowaną głównie przy badaniu klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. Odgłosy rejestrowane przez membranę lub lejek przewodzone są przez dren do uszu badającego. Osłuchiwanie membraną pozwala na zbieranie dźwięków z większej powierzchni, ale wymaga dobrego przylegania do powierzchni osłuchiwanej. Użycie lejka pozwala osłuchiwać przestrzenie węższe.

Badanie stanu ogólnego

Ciężkość stanu ogólnego pacjenta determinowana jest funkcją trzech podstawowych układów: krążenia, oddychania i ośrodkowego układu nerwowego. Na ocenę stanu ogólnego składają się : wrażenie ogólne (zachowanie, stan emocjonalny, stan świadomości, kontakt z chorym, mowa, wyraz twarzy), położenie ciała, budowa ciała, proporcje, stan skóry i tkanki podskórnej, stan odżywienia, ocena: węzłów chłonnych, mięśni, układu kostno-stawowego, sposobu poruszania się – chodu, pomiar: temperatury, tętna, częstości oddechu, ciśnienia krwi, wzrostu i masy ciała.

Wrażenie ogólne – wypadkowa obserwacji różnych elementów zachowania się i stanu badanego. Zachowanie się badanego może być bardzo różne, może ulegać zmianie w trakcie badania.

Ocena świadomości

Do jej oceny stosowana jest skala Glasgow dla dorosłych, a dla dzieci Pediatryczna skala Glasgow. W GCS ocenia się: otwieranie oczu, kontakt słowny i reakcję ruchową.

Świadomość – stan psychiczny w którym jednostka zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych i zjawisk zachodzących w środowisku zewnętrznym i jest w stanie na nie reagować.

Ilościowe zaburzenia świadomości – obejmują szeroką gamę stanów, w których ilość świadomości ulega ograniczeniu. W fazie początkowej zwężenia pola świadomości obserwuje się niewielką dezorientację, opóźnioną reakcję na bodźce, nieuwagę. Narastanie ograniczenia świadomości może prowadzić do:

• Przymglenie świadomości – przebiega zwykle z zachowanym kontaktem słownym i możliwością uzyskania prostych odpowiedzi, niepełną orientacją w czasie, niemożnością spostrzegania złożonych związków i lekką inkoherencją myślową.

• Senność patologiczna – stan, w którym pacjent odczuwa senność nie związaną z rytmem dobowym snu i czuwania , łatwo zasypia, można go wybudzić energicznym potrząsaniem. Po wybudzeniu chory spełnia proste polecenia, nawiązuje kontakt słowny, pozostawiony w spokoju ponownie zasypia. Czynności fizjologiczne zachowane, ale spowolnione.

• Patologiczny sen głęboki – pacjenta nie udaje się wybudzić, reaguje na bodźce głębokie, nie wykonuje ruchów żucia czy połykania.

• Śpiączka – stan nieprzytomności w którym pacjenta nie udaje się wybudzić, nie reaguje na żadne bodźce, nie udaje się u niego wywołać żadnych odruchów, leży całkiem bezwładnie.

Ilościowe zaburzenia świadomości pojawiają się w przebiegu chorób zakaźnych z wysoką temperaturą, zaburzeniach metabolicznych występujących np. w mocznicy czy cukrzycy.

Jakościowe zaburzenia świadomości – sposób postrzegania otaczającej rzeczywistości ulega zaburzeniu, obejmuje szereg zaburzeń pozostający w kręgu zainteresowań psychiatrów. Do zaburzeń jakościowych zalicza się: osłupienie, zespół majaczeniowy, snopodobny, zamroczeniowy i splątaniowy.

Położenie ciała

Ustalenie czy badany przyjmuje ułożenie dowolne czy też przymusowe, uwarunkowane dolegliwościami lub chorobą. W wielu sytuacjach klinicznych badany przyjmuje przymusową pozycję siedzącą lub leżącą charakterystyczną dla niektórych chorób:

• Ułożenie na wznak z pewnego stopnia bezwładnością , trudnością zmiany położenia ciała np. zatrucie lekami i alkoholem

• Ułożenie na boku z podciągniętymi pod brzuch nogami np. zapalenie otrzewnej i trzustki

• Ułożenie na boku chorym w celu zmniejszenia ruchomości tej strony klatki piersiowej np. suche i wysiękowe zapalenie opłucnej

• Ułożenie na boku z odrzuconą do tyłu głową wyprostowanymi kończynami dolnymi i ciąłem wygiętym w łuk np. tężec uogólniony, mózgowe porażenie dziecięce

• Pozycja siedząca lub półsiedząca z opuszczonymi nogami, utrzymywana przez chorego na stałe np. przewlekłą niewydolność krążenia

• Pozycja stojąca z rękami opartymi o krawędź stołu itp. Wyraźnie stabilizująca klatkę piersiową z objawami duszności np. napad dychawicy oskrzelowej

• Pozycja kuczna przyjmowana najczęściej przez dziecko nawet po niewielkim wysiłku np. tetralogia Fallota

Budowa ciała

Zdeterminowana jest rozwojem układu kostnego. Może być prawidłowa lub nieprawidłowa. Prawidłowy typ budowy może być:

• Typ normosteniczny – wg niektórych podziałów standardowy

• Typ leptosomiczny – sylwetka szczupłą, smukła, wąskie wargi, twarz i nos, długa i cienka szyja, płaska wąska i długa klatka piersiowa, ostry kąt podżebrowy, wąskie opadające ramiona, wąskie biodra, płaski brzuch, kończyny długie i cienkie, słaby rozwój tk. Mięśniowej

• Typ asteniczny – skrajna postać typu leptosomicznego, znaczne wychudzenie

• Typ pykniczny – dobrze zbudowany, sylwetka szeroka w porównaniu z długością, twarz szeroka i okrągła, nos krótki i szeroki, oczy płasko osadzone, gruby kark i kończyny, klatka piersiowa krótka, brzuch wydatny, mięśnie słabo rozwinięte

• Typ atletyczny – dobrze rozwinięty kościec i tkanka mięśniowa, szeroka twarz i szyja, silnie wysklepiona klatka piersiowa, szerokie ramiona, wąska miednica, duże szerokie dłonie i stopy

Proporcje ciała

Stosunek długości poszczególnych części ciała do siebie zależne od wieku człowieka. Proporcje ciała noworodka to 1:2:1. Po ukończeniu wzrastania proporcje ciała są takie jak u osoby dorosłej i wynoszą 1:3:4. Zaburzenia proporcji ciała obserwuje się najczęściej w genetycznie uwarunkowanych zaburzeniach wzrastania, chorobach metabolicznych lub endokrynologicznych. Zaburzone proporcje ciała stwierdza się w:

• Achondroplazja – genetycznie uwarunkowana choroba prowadząca do nieprawidłowego kostnienia śródchrzęstnego, charakteryzuje się karłowatością, dużą czaszką, skróceniem kończyn, zniekształceniem kręgosłupa

• Zespół Marfana – genetycznie uwarunkowany zespół chorobowy charakteryzujący się ponadprzeciętnym wzrostem, wąską i długą czaszką, spłaszczoną i poszerzoną klatką piersiową, nadmiernym wydłużeniem kończyn, pająkowatymi palcami

• Zespół Turnera – uwarunkowany genetycznie zespół objawów spowodowany całkowitym/częściowym brakiem chromosomu X, niski wzrost, krępa budowa ciała, szeroka krótka szyja, szeroka puklerzowa klatka piersiowa, skrócenie kończyn dolnych w stosunku do tułowia

• Zespół Klinefeltera – zespół objawów spowodowanych obecnością przynajmniej jednego dodatkowego chromosomu X, mężczyźni wysokiego wzrostu, słabo umięśnieni o kobiecej sylwetce

• Zespół Cushinga – następstwo podwyższonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi. Otyłość z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej na karku, twarzy, szyi i tułowiu. Kończyny chude

Stan odżywienia

Na jego ocenę składają się: ocena masy ciała i wzrostu, obliczenie BMI, ocena rozwoju tkanki tłuszczowej i mięśniowej, ocena stanu gospodarki witaminowej i mineralnej. Należy zwrócić uwagę na stopień wypełnienia policzków, dołków nad i pod obojczykowych, okolic nad i pod grzebieniowych, rozkład tkanki tłuszczowej na brzuchu i kończynach. Odżywienie może być:

• Niedostateczne – zapadnięte policzki, wystające kości policzkowe, głowy kości długich, obojczyki, żebra i kości miednicy

• Nadmierne – może mieć uwarunkowania dziedziczne, nawykowe, środowiskowe, psychologiczne, hormonalne. Patologicznie nagromadzona tkanka tłuszczowa może być rozłożona równomiernie, dominować w jamie brzusznej lub mieć rozmieszczenie udowo – pośladkowe.

Badanie węzłów chłonnych

Bada się je obmacywaniem, w mniejszym stopniu oglądaniem. Należy ocenić kolejno wszystkie położone powierzchownie grupy węzłów chłonnych kierując się od góry ku dołowi:

• Karkowe

• Potyliczne

• Podbródkowe

• Podżuchwowe

• Migdałkowe

• Przeduszne

• Zauszne

• Szyjne powierzchowne

• Tylne szyi

• Nadobojczykowe

• Podobojczykowe

• Pachowe

• Zgięcia łokciowego

• Pachwinowe

• Podkolanowe

Węzły chłonne najlepiej ocenia się badając je opuszkami drugiego i trzeciego palca. Węzły chłonne głowy i szyi bada się stojąc przed lub za pacjentem pozostającym w pozycji siedzącej. Badanie węzłów chłonnych pachowych powinno obejmować ocenę wszystkich grup węzłów tej okolicy. Osoba badająca powinna ułożyć rozluźnione przedramię badanego na własnym przedramieniu, drugą ręką wsuniętą do dołu pachowego ocenić kolejno opuszkami wszystkich palców poszczególne, dostępne badaniu grupy węzłów chłonnych. Węzły okolicy ponadkłykciowej bada się przy zgięciu ręki badanej w stawie łokciowym pod kątem prostym. Badanie węzłów pachwinowych przeprowadza się gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Należy ocenić węzły znajdujące się poniżej więzadła pachwinowego oraz zlokalizowane wzdłuż żyły odpiszczelowej. Węzły chłonne dołu podkolanowego ocenia się oburącz przy zgięciu pod kątem rozwartym w stawie kolanowym. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych należy ocenić:

• Lokalizację

• Stopień powiększenia

• Konsystencje

• Powierzchnię

• Ruchomość w stosunku do siebie i otoczenia

• Bolesność uciskową

• Tworzenie pakietów

• Stan skóry ponad węzłami

• Obecność przetok węzłowo – skórnych

W ostrej fazie infekcyjnych chorób wirusowych węzły chłonne są twarde, sprężyste. Wraz z ustępowaniem stanu zapalnego stają się miękkie. W chorobach nowotworowych węzły chłonne mogą mieć różną spoistość, guzowatą powierzchnię i często są nieprzesuwalne w stosunku do podłoża. Bolesność uciskowa węzłów jest następstwem szybkiego ich powiększania i napinania się otaczającej je torebki. Niebolesne powiększone węzły stwierdza się najczęściej w chorobach nowotworowych. Powiększenie węzłów chłonnych może mieć charakter regionalny lub uogólniony. Powiększenie węzłów chłonnych ograniczone do jednej grupy jest następstwem procesu zapalnego, dziejącego się w obszarze spływu chłonki tej grupy węzłów. Powiększenie węzła chłonnego nadobojczykowego po stronie lewej przemawia za przerzutem raka żołądka (węzeł Virchowa), a powiększenie węzłów zgięcia łokciowego może nasuwać podejrzenie przebycia kiły. Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych może wystąpić w przebiegu:

• Chorób infekcyjnych wirusowych

• Chorób rozrostowych układu siateczkowo – śródbłonkowego

• Chorób nowotworowych

• Chorób spichrzeniowych

• Chorób autoimmunologicznych

• Reakcji polekowych

• Choroby posurowiczej

Ocena chodu

Wyróżnia się następujące zaburzenia chodu:

• Chód ataktyczny – (móżdżkowy) spowodowany zaburzeniami równowagi, na szerokiej podstawie, chwiejny, z zataczaniem się, kończyny górne uniesione, odwiedzione i zgięte w stawach łokciowych i nadgarstkowych, przypomina chód pijanego

• Chód brodzący – charakterystyczny dla niedowładu mięśni zginaczy stóp, pacjent unosi nogi bardzo wysoko, ponieważ stopy opadają bezwładnie

• Chód bociani – niezgrabny, następstwo zaniku i niedowładu mięśni przednich podudzia, upośledzenia prostowania w stawie skokowym, opadania stóp

• Chód kaczkowaty – spowodowany niedowładem mięśni obręczy biodrowej lub zwichnięciem stawu biodrowego, w trakcie chodu wyraźne kołysanie się w biodrach, istotne kłopoty z wchodzeniem na schody

• Chód spastyczny (kurczowy)- chory niedostatecznie zgina nogi w kolanach, z trudnością odrywa stopy od podłoża, pociąga stopami po podłożu, chodzi na palcach

• Chód koszący – chodzenie umożliwiają ruchy w stawie biodrowym, kończyna ułożona wyprostnie podczas chodzenia wykonuje ruchy półkoliste, stopa nie jest odrywana od podłoża, z charakterystycznym ułożeniem kończyny górnej

• Chód małymi kroczkami – zmniejszony wykrok z jednoczesnym usztywnieniem i pochyleniem tułowia do przodu, brak balansowania rąk w trakcie chodzenia

• Chód nożycowy – chory chodzi na palcach, kończyny nadmiernie przywiedzione, krzyżujące się

• Chód parkinsonowski – powolny, drobnymi kroczkami, z obciążeniem przodostopia i pociąganiem stopami po ziemi, brak balansowania kończyn górnych

• Chód utykający (chromy) – u chorych z asymetrią kończyn oraz w przypadku oszczędzania bolesnej nogi

• Chód paretyczny (niedowładny) – powoli, małymi kroczkami, powoli przesuwa stopy, powłócza nogami

• Chód asteniczny – wolny i ostrożny

• Chód hipersteniczny – szybki i żywy

• Chód histeryczny – nie ma uwarunkowań organicznych, demonstracyjnie nieprawidłowy, nieprzewidywalny, nieregularny, pacjent zatacza się szeroko, wykonuje przesadne ruchy ramionami

• Chód kangurowy – chory przemieszcza się o kulach, jednocześnie przestawiając obie kończyny