Jama brzuszna leży pod klatką żebrową, a nad kośćmi miednicy. Jest jedną z jam ciała, składa się z jamy otrzewnej oraz przestrzeni pozaotrzewnowej, którą dzieli się ze względu na położenie na :

• przestrzeń przedotrzewnową (znajdującą się poniżej pępka między tylną powierzchnią przedniej ściany jamy brzusznej, a otrzewną ścienną tej okolicy)

• przestrzeń podotrzewnową położoną w miednicy małej)

• przestrzeń zaotrzewnową (znajdującą się z tyłu od jamy otrzewnej)

Podział brzucha na kwadranty.

Aby ułatwić przeprowadzenie dalszego badania należy powierzchnię brzucha podzielić na cztery kwadraty:

I.W górnym prawym kwadracie znajduje się: wątroba, pęcherzyk żółciowy, nerka prawa, jelito cienkie, w tym dwunastnica, jelito grube: części wstępująca i poprzeczna, głowa trzustki, żołądek.

II. W górnym lewym kwadracie znajduje się: śledziona, żołądek (trzon i część wpustowa), trzustka (trzon i ogon), jelito cienkie, jelito grube: część poprzeczna, zstępująca, nerka lewa

III. W dolnym prawym kwadracie znajduje się: jelito grube, w tym kątnica, wyrostek robaczkowy, moczowód prawy, część pęcherza moczowego, u kobiet : jajnik prawy, przydatek prawy, jajowód prawy, część macicy.

IV. W dolnym lewym kwadracie znajduje się: prawie wszystkie narządy jak w kwadracie dolnym prawym oprócz wyrostka robaczkowego.

Okolice jamy brzusznej.

Przed przeprowadzeniem badania fizykalnego musimy zebrać od pacjenta wywiad. Ważne jest uzyskanie bardzo szczegółowego wywiadu dotyczącego objawów ze strony przewodu pokarmowego. Chory może być zawstydzony lub zakłopotany mówiąc o charakterze swoich wypróżnień, dlatego należy pamiętać o zapewnieniu, iż badanie ma charakter poufny. Aby otrzymać klarowny i spójny obraz dolegliwości pacjenta należy formułować pytania w formie otwartej i celowanej, zachęcając przy tym do opisywania dolegliwości swoimi słowami. Pytamy m.in. o :

• nudności, wymioty ( ilość, wygląd, oraz jak się pojawiły);

• wypróżnienia, regularność barwę, konsystencję (biegunki, wzdęcia, zaparcia);

• trudności w połykaniu, występowanie zgagi, niestrawność;

• ból w jamie brzusznej ( jego typ : skurczowy, ostry, tępy, pulsujący, przeszywający);

• występowanie niestrawności; bólu, trudności podczas połykania;

• zachorowań na nowotwór żołądka, jelita grubego, przełyku wśród krewnych;

• stosowanie używek (palenie papierosów, spożywanie alkoholu i kawy);

• przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej;

• przyjmowanie leków, uczulenia, przebyte choroby, w tym żółtaczkę;

Następnym krokiem jest zapewnienie komfortowych warunków dla pacjenta, oraz odpowiednich dla nas, które umożliwią nam wykonanie rzetelnego badania.

Czynniki warunkujące prawidłowo przeprowadzone badanie :

• Prawidłowe oświetlenie

• Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach, z nogami zgiętymi w kolanach( można podłożyć poduszkę pod głowę w celu zapewnienia komfortu, oraz wałka pod kolana – zmniejszenie napięcia mięśniowego brzucha), kończyny górne ułożone swobodnie po bokach ciała

• Odsłonięcie całego brzucha ( obszar od wyrostka mieczykowatego po spojenie łonowe)

• Opróżniony pęcherz moczowy pacjenta, na około pół godziny przed badaniem

• Zrelaksowanie osoby badanej

Czynniki komfortowe dla pacjenta :

Obowiązkiem osoby przeprowadzającej badanie jest zapewnienie pacjentowi prywatności.

• Ciepłe ręce, oraz krótko obcięte paznokcie osoby badającej, ogrzanie stetoskopu;

• Pomieszczenie w którym będzie się odbywać badanie również powinno być ogrzane;

• Okolicę brzucha, w której występuje ból badamy na końcu ( przy wystąpieniu obrony mięśniowej nie zbadamy prawidłowo całego brzucha);

• Zmniejszamy stres pacjenta poprzez podjęcie rozmowy nie związanej z dolegliwością;

• Zajmujemy miejsce po prawej stronie chorego;

• Obserwujemy twarz badanego, grymasy spowodowane bólem, (konfrontujemy zaobserwowane dane z wywiadem).;

Techniki wykonywania badania fizykalnego :

Kolejność jest taka sama dla każdej części ciała : oglądanie, palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie, jednak wyjątkiem jest badanie fizykalne jamy brzusznej w którym kolejność jest następująca :

• Oglądanie

• Osłuchiwanie

• Opukiwanie

• Badanie palpacyjne

Jest to spowodowane tym, iż podczas badania palpacyjnego możemy zaburzyć ruch robaczkowy jelit i usłyszeć nieprawidłowości podczas osłuchiwania brzucha stetoskopem.

1. Oglądanie :

• Oglądamy kształt brzucha, sprawdzamy jego symetrię, zwracamy uwagę na powiększenie narządów, widoczne zmiany uwypuklone miejscowo(które mogą świadczyć o guzie), lub ogólne ( np. ciąża, wzdęcia). Uwypuklenie powłok brzusznych może być również spowodowane rozdęciem żołądka;

• Sprawdzamy położenie pępka, czy leży centralnie, lub jest przesunięty względem właściwego umiejscowienia;

• Oceniamy skórę : jej kolor, wilgotność, temperaturę, widoczne zmiany ( np. rozstępy, blizny po operacjach, przepukliny);

• U osób szczupłych, z ubogą tkanką tłuszczową możemy zaobserwować perystaltykę jelit;

• W czasie niedrożności jelit ruchy perystaltyczne stają się nadmierne i obserwujemy je jako spazmatyczne skurcze w środkowej części brzucha;

• Zwracamy uwagę na luźną i pofałdowaną skórę, mogącą świadczyć o wyraźnej, niedawnej utracie masy ciała;

• Uwidocznione, rozszerzone żyły, rozchodzące promieniście we wszystkich kierunkach od pępka pojawiają się przy marskości wątroby; poszerzone żyły powierzchowne w nadbrzuszu sugerują nadciśnienie wrotne lub zamknięcie żyły głównej dolnej;

• U mężczyzn ruchy oddechowe mają charakter przeponowy ( powłoki brzuszne uwypuklają się w czasie wdechu). Ruchy oddechowe ściany brzucha są niewidoczne przy zapaleniu otrzewnej.

• Poprzez oglądanie badamy pulsację aorty, która jest często widoczna w nadbrzuszu. Jeżeli jest zwiększona – może świadczyć o tętniaku lub nadciśnieniu;

• Podczas oddychania pacjenta zwracamy uwagę na okolicę poniżej łuku żebrowego, w której mogą uwidocznić się powiększona wątroba lub śledziona;

1. Osłuchiwanie :

Brzuch osłuchujemy przed badaniem palpacyjnym, ponieważ wzmaga ono perystaltykę!

• Brzuch osłuchujemy w czterech kwadratach.

• Oceniamy odgłosy perystaltyki pod kątem zwiększonej lub zmniejszonej motoryki ( zazwyczaj zaczynamy od prawego dolnego kwadrantu, jest to aktywna część brzucha w kwestii perystaltyki), oraz ich charakteru. Prawidłowe szmery jelitowe to odgłosy przelewania i bulgotania występujące okresowo w odstępach 5-10 sekundowych. ( Jeżeli nie słyszymy żadnych odgłosów z jamy brzusznej – porażenie jelit; dźwięczne, wysokie odgłosy – mechaniczna niedrożność jelit).

• Gdy w żołądku znajduje się duża ilość płynu i gazu (czasem dotyczy to również jelita cienkiego), podczas delikatnego potrząsania jamą brzuszną możemy wysłuchać dźwięki pluszczące.

• Osłuchujemy szmer tętniczy pod kątem buczeń i szmerów

( kolejność : nad pępkiem osłuchujemy aortę brzuszną, następnie przenosimy się nad tętnicę biodrową, udową oraz za pomocą lejka stetoskopu osłuchujemy tętnicę nerkową). Przy częściowym zamknięciu tętnic brzusznych mogą powstawać szmery skurczowe.

• Jeżeli przy oglądaniu zauważyliśmy np. powiększoną wątrobę lub śledzionę, należy je osłuchać. Trący, skrzypiący szmer może świadczyć o zapaleniu otrzewnej ściennej otaczającej narząd. Przy guzach wątroby, jej znacznym powiększeniu można wysłuchać również odgłosy buczenia, świadczące o zwiększonym przepływie krwi.

1. Opukiwanie :

Przy opukiwaniu możemy uzyskać dwa rodzaje odgłosów : bębenkowy oraz bębenkowy stłumiony. Bębenkowy otrzymujemy pod powierzchnią powłok brzusznych, spowodowany obecnością gazów w jelitach, natomiast stłumiony zaobserwujemy nad powiększonym narządem, jeżeli obecne są w organie guzy. Również gdy pęcherz moczowy jest wypełniony otrzymamy stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej.

Opukiwanie stosujemy do ogólnej orientacji. Opukujemy brzuch w czterech kwadratach, oraz podajemy ocenie ogólne rozmieszczenie wypuku bębenkowego oraz stłumienia.

Celem opukiwania jamy brzusznej jest stwierdzenie, czy powiększenie wymiarów brzucha jest spowodowane gazem, guzem, puchliną brzuszną, czy dużą torbielą wypełnioną płynem.

Opukiwanie wątroby :

Mieści się ona w prawym, górnym kwadracie. Rozpoczynamy opukiwanie w prawej linii środkowoobojczykowej, nieco poniżej pępka – kierując się w górę, do wątroby ( określenie granicy płucno- wątrobowej i przejścia odgłosu bębenkowego jamy brzusznej w stłumienie wątrobowe).

Zniesienie wątrobowego stłumienia odgłosu opukowego obserwujemy przy obecności wolnego gazu w jamie otrzewnowej, co występuje przy perforacji przewodu pokarmowego, we wczesnym okresie po zabiegu chirurgicznym z otwarciem otrzewnej.

Opukiwanie śledziony:

Stłumienie znad śledziony możemy wykryć, jako małą owalną powierzchnię w okolicy dziesiątego międzyżebrza w linii środkowo – pachowej. Aby określić wielkość śledziony, opukujemy w różnych kierunkach, wsłuchując się w stłumienie wypuku. Lepszą metodą oceny powiększenia śledziony jest badanie palpacyjne.

1. Badanie palpacyjne

Badający powinien usiąść przy łóżku chorego. Obserwujemy twarz pacjenta pod kątem zmiany jej wyrazu w czasie bólu. Prosimy aby informował o miejscu zlokalizowania bólu oraz o odczuwaniu bolesności uciskowej w czasie przeprowadzania badania. Badanie palpacyjne przeprowadzamy w czasie zwykłego, głębokiego oddechu. Brzuch badamy całą ręką, położoną płasko, pozostającą cały czas w kontakcie ze skórą pacjenta.

Obmacywanie dzielimy na trzy fazy :

- lekkie (powierzchowne)- całą dłonią ułożoną płasko, delikatnie oceniamy obronę mięśniową.

- głębokie – za pomocą dwóch dłoni, uciskamy na głębokość 4-5 cm., oceniamy obecność wyczuwalnych tworów lub tkliwość, bolesność kolejnych okolic brzucha.

- obmacywanie podczas głębokiego oddychania – badająca ręka leży płasko, oczekuje na kontakt z narządami, które spycha w dół przepona w czasie wdechu.

Rozpoczyna się od delikatnego obmacywania czterech kwadrantów brzucha. To delikatne badanie palpacyjne powinno być bardzo systematyczne, co umożliwia lekarzowi ujawnienie wszelkich okolic wyraźnie wrażliwych na ucisk i obecności guzów. Na tym etapie łatwo stwierdzić uogólnione zapalenie otrzewnej, co wiąże się z nadzwyczajną wrażliwością uciskową i sztywnością powłok brzusznych. Niekiedy głęboko zlokalizowany proces zapalny nie wywołuje zlokalizowanego oporu mięśniowego, ale może powodować występowanie objawu Blumberga ( ból przy nagłym oderwaniu ręki uciskającej powłoki brzuszne. Dzieje się tak np. przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego w punkcie McBurneya.

Następnie przeprowadzamy głębokie badanie palpacyjne wszystkich okolic brzucha, sięgając na głębiej płasko ułożoną dłonią. U zdrowych osób możemy wyczuć okrężnicę wstępującą, wypełnioną kałem kątnicę, okrężnicę poprzeczną i esowatą. Możemy wybadać również brzeg wątroby, aortę, wypełniony pęcherz moczowy.

W kolejnym etapie badania palpacyjnego oceniamy wątrobę, nerki i śledzionę w czasie głębokiego oddychania. Badamy płasko ułożoną ręką, błędem jest używanie końców palców, ponieważ w ten sposób wzbudzamy obronę mięśniową.

Badanie wątroby :

Zdrowa wątroba sięga w przybliżeniu od piątej przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej od linii pośrodkowej aż do brzegu żeber. U osoby zdrowej może być ledwie wyczuwalna. Czasem ulega ona zepchnięciu ku dołowi i staje się dostępna badaniu palpacyjnemu, mimo że jest prawidłowej wielkości (np. w przewlekłym ograniczeniu drożności dróg oddechowych). Można to sprawdzić, opukując górną krawędź wątroby. Aby wyczuć brzeg wątroby, układa się dłoń płasko z palcami ustawionymi równolegle do brzegu żeber. Pacjenta prosi się o wykonywanie głębokich oddechów i koordynuje z nimi delikatny ruch ku górze czubków palców ręki badającej, gdyż wdechy powodują obniżanie się wątroby. W razie powiększenia wątroby celowe jest rozpoczęcie palpacji w prawym dole biodrowym i stopniowe przesuwanie badającej ręki w górę w koordynacji z oddechami. Gdy wątroba jest wyczuwalna, należy opisać jej konsystencję. Krawędź wątroby może być gładka lub nieregularna (ta ostatnia sytuacja sugeruje obecność przerzutów nowotworowych), jej utkanie zaś - miękkie, elastyczne, twarde lub guzkowe. Trzeba też określić w centymetrach, jak daleko poniżej brzegu żeber wątroba jest dostępna obmacywaniu. Czasem przy badaniu palpacyjnym udaje się wyczuć pęcherzyk żółciowy. Jest to okrągły gładki narząd wyczuwalny poniżej łuku żebrowego.

Badanie śledziony :

Prawidłowa śledziona nie jest dostępna obmacywaniu. Znajduje się ona za dziewiątym żebrem w lewym podżebrzu. Staje się ona dostępna palpacji, gdy się powiększa - zwykle w kierunku pępka. Badanie palpacyjne wykonuje się czubkami palców w koordynacji z oddechami pacjenta.

Jeśli nie udaje się wyczuć śledziony u pacjenta leżącego płasko, prosi się go o odwrócenie na bok w kierunku badającego, palce dłoni badającej kieruje się ku lewemu brzegowi żeber, a następnie sięga głębiej. Lewą rękę umieszcza się za łukiem żebrowym, aby przesunąć śledzionę ku przodowi. Wyczuwanie wcięcia śledziony potwierdza jej powiększenie. U pacjenta ułożonego w tej pozycji opukiwaniem wzdłuż linii siódmego żebra ustala się obszar stłumienia śledzionowego, potwierdzającego wyniki badania palpacyjnego.

Badanie nerek :

Najbardziej charakterystyczną cechą stwierdzaną podczas obmacywania nerek jest ich ruchomość ku dołowi pod dłonią badającą. Wyniki palpacji potwierdza się opukiwaniem, gdyż nerki są otoczone okołonerkową tkanką tłuszczową, powyżej której znajdują się wypełnione gazem jelita, dające jawny odgłos opukowy. Wyczuwanie lewej nerki świadczy zwykle o odchyleniu od normy, choć wyjątek stanowią osoby bardzo szczupłe. Obydwie nerki są zlokalizowane z tyłu i bardziej przyśrodkowo, niż zwykle się oczekuje. Wyczuwalne palpacyjnie i powiększone nerki dają się przemieszczać ku górze i ku dołowi przez dłonie badającego

Pęcherz moczowy :

Wzdęty pęcherz moczowy wyczuwa się jako gładki

okrągły twór, rozciągający się w górę od kości łonowej. Uciskanie tej okolicy może być nieprzyjemne dla pacjenta, a cały obszar wydaje tępy odgłos opukowy. Powiększona macica lub torbiel jajnika może być palpacyjnie trudna do odróżnienia od pęcherza moczowego. Podobieństwo to jednak znika, gdy pęcherz opróżni się w sposób naturalny lub przez cewnikowanie.

Bibliografia :

1. Dacre J., Kopelman P., Badanie kliniczne, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003

2. Choroby wewnętrzne, Red. Szczeklik A., Wyd. Medycyna praktyczna, Kraków 2005

3. Krajewska-Kułak E., Szczepański M., Badanie fizykalne w praktyce dla pielęgniarek i położnych, Wyd. Czelej 2009

4. Pędlich W., Choroby wewnętrzne, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1992