Badania jamy brzusznej.
Badanie jamy brzusznej powinno być:
poprzedzone wywiadem zebranym od pacjenta na temat funkcjonowania narządów w obrębie jamy brzusznej:
-należy zapytać o ból podczas połykania
cd.:
- niestrawności (uczucie rozpierania, pieczenia, czy nagromadzenia gazów),
-nudności, wymioty( ilość, wygląd),
-bóle brzucha (lokalizacja, intensywność, okoliczności jego występowania)
Ból brzucha:
jest objawem, który określa konieczność przeprowadzenia badania jamy brzusznej.
Bóle brzucha różnicujemy na:
-bóle somatyczne
-bóle trzewne
CD. :
Podział ten występuje w zależności od natężenia, charakteru, umiejscowienia i sposobu rozprzestrzeniania się.
Należy jednak pamiętać, że bóle brzucha zarówno somatyczne jak i trzewne mogą promieniować do odległych części ciała.
BÓLE TRZEWNE:
Są to bóle trudne do zlokalizowania i maja zwykle charakter napadowy, np. w postaci kolki. Są przenoszone dośrodkowo przez nerwy autonomiczne współczulne i przywspółczulne oraz włókna biegnące w nerwie przeponowym, z wszystkich trzewi brzusznych, narządów miednicy mniejszej, tchawicy, przełyku, osierdzia itd.
Przyczyna bólów
trzewnych:
Wywołuje je kurcz trzewi, w warunkach ich niedokrwienia lub działania na nie drażniących środków chemicznych, pobudzenie mechaniczne, szczególnie, gdy narządy pacjenta znajdują się w stanie przekrwienia: np. żołądek, gwałtowne rozciągniecie torebki narządów miąższowych, wątroby, śledziony, nerki.
Najczęściej ból ten umiejscawia się w:
- nadbrzuszu-w chorobach pęcherzyka, żołądka, dwunastnicy;
- śródbrzuszu- w chorobach jelita cienkiego, wyrostka i kątnicy;
- podbrzuszu- w chorobach okrężnicy poprzecznej i zstępującej.
!!!! Wyjątkiem są bóle w kolce nerkowej. Ból ten promieniuje po prawej lub lewej stronie ciała.
BÓLE SOMATYCZNE:
-Inaczej zwane ściennymi, powstają w skutek drażnienia zakończeń bólowych nerwów rdzeniowych, oraz nerwu przeponowego.
ma charakter stały, kłujący, nasila się przy zmianie pozycji. Chory odczuwa ból w określonej okolicy ciała.
-może być powodowany drażnieniem powierzchni otrzewnej toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, żółcią, moczem, krwią.
Bóle somatyczne cd. :
- może być również wynikiem nacieczenia zapalnego, pociągania lub skręcania otrzewnej, ocierania o siebie zmienionych zapalnie powierzchni.
- zazwyczaj towarzyszy im bolesność uciskowa i napięcie powłok;
Mierzenie natężenia bólu:
Dużym ułatwieniem w określeniu natężenia bólu jest zastosowanie skali Vass: pacjent określa ból w skali od 1 do 10, przyjmując, że:\
0- brak bólu,
2- lekki ból,
4- umiarkowany ból,
6- silny ból,
8- bardzo silny ból
10- ból niemożliwy do zniesienia
Wykonanie wywiadu uściślonego:
W dalszym wywiadzie pytamy pacjenta o apetyt, masę ciała(wzrost/spadek w określonym czasie), wzrost, wypróżnienia, ich regularność, konsystencję, barwę, ilość i częstość oddawanego moczu, jego barwy, trudności w utrzymaniu moczu, uczucia parcia na mocz,
Należy ustalić czy pacjent stosuje używki, leki, czy jest na coś uczulony itd. Informacje te bardzo mogą nam pomóc u interpretacji wyników badania, i późniejszym postawieniu diagnozy.
Zasady badania jamy brzusznej:
Przystępując do badania jamy brzusznej, należy stosować odpowiednie warunki, które ułatwią nam wykonanie badania:
-oświetlenie: naturalne, sztuczne, lampa bezcieniowa;
-pełna ekspozycja brzucha;
-pacjent musi mieć opróżniony pęcherz (ok. 30 min. Przed badaniem);
-układamy badanego w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, można również włożyć wałek pod kolana- w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha.
Ułożenie pacjenta:
-kończyny górne układamy wzdłuż tułowia;
- zmniejszyć napięcie pacjenta przez podjęcie z nim rozmowy,
-na końcu badać okolice, w których pacjent odczuwa ból;
-badanie palpacyjne wykonuje się w takiej pozycji, aby biodra osoby badającej znajdowały się na wysokości ciała pacjenta;
Podczas badania pacjenta należy cały czas obserwować twarz pacjenta:
- kredowobiała twarz z kroplami potu na czole i w okolicy brwi może sugerować ostrą niedokrwistość;
- szaroblada twarz z zapadniętymi oczami, apatycznym wyrazem obserwuje się u chorych ze wstrząsem np. po perforacji żołądka,
- twarz o ostrych(wyrzeźbionych) rysach, wciągniętych policzkach z zapadniętymi oczami oraz o tępym wyrazie- może świadczyć o zapaleniu otrzewnej, ciężkiej toksemii, lub silnym odwodnieniu.
-mimika również odgrywa istotną rolę- możemy obserwować grymasy bólu itd.
Podział topograficzny jamy brzusznej
Metoda podziału na 4 kwadranty:
Dla ułatwienia opisu badania stosuje się jedną z meto podziału brzucha na kwadranty. Najczęściej dzieli się brzuch na 4 kwadranty- utworzone przez linię środkową ciała i poprzeczną przechodzącą pod kątem prostym przez pępek.
Poszczególne kwadranty pozwalają nam określić położenie narządów:
- w kwadrancie prawym górnym znajdują się: wątroba, pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe i wątrobowe, nerka prawa, jelito cienkie w tym dwunastnica, jelito grube: część wstępująca i poprzeczna, głowa trzustki i żołądek.
- w kwadrancie lewym górnym: trzustka (trzon i ogon), żołądek (trzon i część wpustowa), śledziona, jelito cienkie, jelito grube,: część poprzeczna i zstępująca, nerka lewa;
- w kwadrancie prawym dolnym: jelit grube w tym kątnica, wyrostek robaczkowy, moczowód prawy, część pęcherza moczowego, u kobiet jajnik prawy, przydatek prawy, jajowód prawy, część macicy.
-w kwadrancie lewym dolnym: jw. Z wyjątkiem wyrostka robaczkowego.
Inna metoda podziału:
dokonuje podziału brzucha na 9 kwadrantów. Podział przedniej ściany jamy brzusznej na 9 segmentów powstał poprzez przeprowadzenie dwóch równoległych linii pionowych: środkowoobojczykowej prawej i lewej oraz dwóch linii poziomych:
górnej- przechodzącej przez najniższy punkt w kątach żeber,
dolnej- przechodzącej przez kolce biodrowe
Ta metoda tworzy podział na segmenty:
nadbrzuszny
pępkowy
łonowy
podżebrowy prawy i lewy
boczny prawy i lewy
pachwinowy prawy lewy
W miejscach przecięcia linii pionowych i poziomych wskazują one miejsca osłuchiwania tętnic nerkowych i biodrowych wspólnych.
Badanie fizykalne jamuy brzusznej:
Badanie fizykalne jamy brzusznej obejmuje:
oglądanie
osłuchiwanie
opukiwanie
badanie palpacyjne
OGLĄDANIE:
Na wstępie oglądamy stan skóry pacjenta, zwracając uwagę
Na jej zabarwienie, występowanie przebarwień, nierówności, blizn, rozstępów skórnych lub innych zmian, oceniając ich rozległość i umiejscowienie.
Oglądając powłoki brzuszne należy również zwrócić uwagę na wygląd pępka: jego kształt, obecność obrzęku, zaczerwienienia, czy obecność przepukliny.
Rozstępy brzuszne
Marskość wątroby z poszerzeniem żyły wrotnej
W czasie badania:
obserwuje się zarysy i kształt brzucha, oceniając symetrie, powiększenie narządów, obecność widocznych zmian w postaci uwypukleń miejscowych( np. guza), bądź ogólnych np. wzdęcia, wodobrzusze, ciąża.
Obserwacja cd. :
Poprzez cienką ścianę powłoki brzusznej można zaobserwować tętnienie tętnicy głównej w linii pośrodkowej ciała na wysokości 3-4 palców nad pępkiem.
Cienka ściana brzucha, pozbawiona tkanki tłuszczowej, z miernie rozwiniętą tkanką podskórną pozwala na uwidocznienie pracy jelit, widocznych słyszalnych bulgotań, przelewów i trzasków.
OSŁUCHIWANIE:
Po dokładnym obejrzeniu brzucha, jeśli istnieją wskazania, przystępujemy do osłuchiwania jamy brzusznej, celem oceny:
perystaltyki jelit- stwierdzając zwiększoną lub zmniejszoną motorykę( zaczynając zazwyczaj od prawego dolnego kwadrantu).
Gdy brak ruchów perystaltycznych w przypadku całkowitego porażenia jelit, osłuchujemy wszystkie kwadranty bardzo dokładnie- może to być wynikiem zapalenia otrzewnej( po perforacji wrzodów żołądka), bogata tkanka tłuszczowa również wycisza znacznie odgłosy perystaltyki.
Odgłosy motoryki jelit nie mają charakteru stałego, utrzymują tendencję nierytmicznego mieszania się. Powinny się pojawiać w odstępach 5-10s. zwykle seriami. Średnia wartość ruchów robaczkowych to ok.30 na min.
2.Szmer tętniczy- osłuchujemy w kierunku buczeń nad aortą, następnie nad tętnicą biodrową, udową oraz nerkową
3.odgłosy tarcia- występują zawsze w patologiach, np. guza wątroby, wysłuchujemy szmer żylny nad wątrobą (buczenie żylne), głośne szmery perystaltyczne o zmiennym natężeniu, bez charakterystycznego dla mechanicznej niedrożności okresowego narastania, stwierdza się u chorych z ostrym nieżytem żołądka i jelit oraz w zatruciach pokarmowych. Tym szmerom nie towarzyszy ból.
OPUKIWANIE:
Pozwala na ocenę rozmieszczenia narządów, ich wielkości, na podstawie rozkładu odgłosów bębenkowych i stłumienia. Czynniki wpływające na wielkość narządów to płeć, wzrost, typ budowy sylwetki,
Wątroba-
Stłumienie wątrobowe w normalnych warunkach rozciąga się wzdłuż prawej linii sutkowej od V żebra do końca łuku żebrowego, a w prawej linii pachowej środkowej na przestrzeni VII-XI żebra.
Śledziona-
trudna do opukania u zdrowej osoby, opukujemy dolną przednią część klatki piersiowej po stronie lewej w linii pachowej przedniej na wysokości XII międzyżebrza ku górze, zwracając uwagę na zmianę odgłosu z jawnego na stłumiony. Czynniki wpływające na zafałszowanie wyniku stłumienia śledziony to: nagromadzenie gazów w jelicie grubym lub w żołądku, masy kałowe w jelicie.
BADANIE PALPACYJNE:
BADANIE PALPACYJNE:
Jest ono jednym z najważniejszych w badaniu chorych z ostrymi objawami brzusznymi. Określa się:
Napięcie mięśniowe powłok
Określenie miejsca bolesności uciskowej,
Za pomocą głębszego badana stwierdzenie obecności guzów, oporów, tętnień,
Wywołanie objawu Blumberga
Okolice wrót przepuklinowych.
Zasady badania:
Zaczynamy od płytkiego badania(ogrzanymi rękoma), bardzo łagodnie, całą dłonią, delikatnie oceniając obronę mięśniową i tkliwość.
Badanie przeprowadza się całą powierzchnią dłoniową wszystkich czterech palców.
Ciastowate obrzęki jamy brzusznej
cd. :
Następnie dokonujemy głębszej palpacji, starając się wyczuć ewentualne zmiany- guzy, tkliwość, inne twory. Guzy niezapalne są łatwe do oceny palpacyjnej, są wyraźnie odgraniczone, dają się przesuwać, często ruchome oddechowo. Guzy zaotrzewnowe są nieruchome. Guzy zapalne są niewyraźnie odgraniczone, bolesne, nie dają się poruszać.
Badania palpacyjne wątroby:
Przystępując do oceny wątroby podkładamy lewą rękę pod plecy pacjenta, a prawą umieszczamy nad prawym łukiem żebrowym. Prosimy pacjenta by wykonał głęboki wdech, uciskamy palcami pod prawym łukiem żebrowym, przy wydechu nadal utrzymujemy ucisk
Przy badaniu wątroby zwracamy uwagę na:
Wielkość narządu
Twardość( może wskazywać na marskość)
Kształt (zdrowa jest gładka)
Tkliwość( występuje przy zapaleniu wątroby)
Badania palpacyjne śledziony
W przypadku objawu wypukowego, świadczącego o powiększeniu narządu, nie wykonuje się palpacji( może dojść do uszkodzenia!!!) Jeżeli nie stwierdzamy patologii, próbujemy wyczuć śledzionę chorego w pozycji leżącej na plecach lub na prawym boku.
Podczas badania palpacyjnego śledziony:
w ułożeniu pacjenta na wznak należy lewą rękę podłożyć pod plecy chorego w okolicy lewego łuku żebrowego natomiast palce prawej ręki układamy pod lewym łukiem żebrowym, prosząc jednocześnie pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu, uciskamy w kierunku linii środkowopachowej i tylnopachowej.
Badania palpacyjne nerek:
Łatwiej przeprowadzić to badanie u osób szczupłych i dzieci. Metoda ta polega na uchwyceniu między palcami badającego, który układa lewą rękę nad prawym łukiem żebrowym. Pacjent wykonuje głęboki wdech, a badający jednocześnie uciska swoje dwie ręce, które pozostają w tym samym ułożeniu także podczas wydechu.
Interpretacja wyników badania:
Jeżeli nerki są prawidłowych rozmiarów, trudno je uchwycić. Powiększenie nerki może być spowodowane obecnością torbieli, raka czy wodonercza.
W pozycji siedzącej sprawdza się czy w okolicy kąta żebrowokręgowego nie występuje tkliwość- świadczy to, bowiem o infekcji nerki.
Objaw Goldflama:
W przypadku patologii stwierdza się bolesność w okolicy badanej- określany objawem GOLDFLAMA, prawo lub lewostronnie dodatnim.
Objaw Goldflama
Lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta kręgosłupowo - żebrowego po stronie lewej, a później po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej dłoni uderza się zwiniętą w pięść prawą ręką. Wyraźna bolesność w tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek.
Objaw Blumberga
Jest techniką ukierunkowaną na wykrycie objawów sugerujących zapalenie otrzewnej. Pacjent w pozycji leżącej na wznak, powoli uciskamy palcami tkliwy obszar, a następnie szybko zwalniamy ucisk- większa bolesność przy odjęciu dłoni to dodatni objaw Blumberga, który sugeruje zapalenie otrzewnej.
Jest wynikiem nagłej zmiany ciśnienia w jamie brzusznej.
Objawy patologiczne:
Objaw Blumberga
Jest to pojawienie się większej bolesności przy szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy ucisku - sugeruje zapalenie otrzewnej.
Objaw Chełmońskiego
Służy on do badania bolesności wątroby. Lewą dłoń umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki piersiowej od przodu ponad wątrobą, a następnie dłoń tę uderza się drugą ręką. To samo dla porównania wykonuje się po stronie lewej.
Chory wskazuje po której stronie odczuł większą bolesność.
OBJAW CHEŁMOŃSKIEGO
Należy do grupy objawów wstrząsowych, polega na uderzaniu prawą dłonią, częścią boczną w część grzbietową dłoni lewej, ułożonej na nadbrzuszu. Następnie należy powtórzyć czynności na części lewej nadbrzusza.
Podczas badania pacjent dokonuje oceny tkliwości okolicy nadbrzusza..
cd. :
W przypadku stwierdzenia po stronie prawej, mamy odczynienia z dodatnim objawem i może on świadczyć o marskości wątroby, zapaleniu ostrym lub przewlekłym wątroby, bądź schorzeniu w obrębie woreczka żółciowego
W przypadku pacjenta z wodobrzuszem:
oznaczamy obszary występowania odgłosu bębenkowego oraz stłumienia, badaniem tym stwierdza się położenie płynu, wyznaczając granice jego położenia. Badanie to mogą również wykonywać dwie osoby. jedna uciska brzuch boczną stroną dłoni w linii pośrodkowej, a druga delikatnie uderza w boczną ścianę brzucha. Wyczuwalna fala sugeruje obecność wodobrzusza
Wodobrzusze:
Inna technika badania wątroby- zahaczanie:
Do palpacyjnego badania wątroby stosuje się technikę zahaczania- należy stanąć z lewej strony klatki piersiowej pacjenta i umieścić obydwie dłonie obok siebie, palcami poniżej dolnej granicy stłumienia wątroby. Uciskamy w głąb i do góry, próbując wyczuć wątrobę w czasie, gdy pacjent wykonuje wdech. Można w ten sposób wyczuć wątrobę, której nie daje się wyczuć podczas tradycyjnego badania palpacyjnego.
OBJAW MURPHYEGO:
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego można sprawdzić objaw Murphyego
Pacjent leży na wznak, a my zahaczamy kciukiem pod prawym łukiem żebrowym, na brzegu mięśnia prostego i prosimy by pacjent zrobił głęboki wdech. Ostra bolesność i nagłe zatrzymanie oddechu świadczy o dodatnim objawie.
Technika balotowania:
Aby odnaleźć narząd, niewyczuwalny twór w jamie brzusznej z obecnym wodobrzuszem można zastosować metodę balotowania. Sztywno wyprostowane palce umieszczamy na brzuchu chorego i krótko uciskamy nimi w kierunku struktury ocenianego narządu lub wyczuwalnego tworu i próbujemy dotknąć jej powierzchni.
Objaw Rowsinga
Uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym kwadrancie, a następnie nagle unosi rękę. Ból w przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem Rowsinga. Sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Postępowanie w zapaleniu wyrostka robaczkowego:
W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, podejmuje się rutynowe działania, opierając się na wywiadzie i badaniu palpacyjnym. Pytamy pacjenta, w którym miejscu zaczął się ból, w przypadku klasycznego zapalenia jest to okolica pępka. Na pytanie o aktualne umiejscowienie bólu jest to zazwyczaj dolna prawa okolica brzucha.
Następnie prosimy pacjenta by zakaszlał i jednocześnie wskazał miejsce bólu. Należy wtedy sprawdzić czy nie występuje nadmierne napięcie mięśni, które może być obecne przy dodatnim objawie Blumberga w badaniu- jeżeli podrażniona jest otrzewna. Jeżeli wyrostek położony jest zakątniczo, wskazane jest by zrobić badanie pacjenta per rectum, a w przypadku kobiet też per vaginam.