BADANIE SERCA
anatomia
krew powraca do serca za pomocą żył- głównej górnej i dolnej
krew wraca do prawego przedsionka
zastawka trójdzielna otwiera się, krew do prawej komory
prawa komora wypełnia się, skurcz
zastawka płucna otwiera się, krew do płuc
zastawka mitralna otwiera się, krew do lewej komory, wzrost ciśnienia, lewa komora skurcz, zastawka aortalna otwiera się, krew na obwód
serce nieco skręcone, prawa komora bliżej mostka
tętnica płucna i aorta wychodzą z serca na wysokości II przestrzeni m/ żebrowej, tuż w ok lewej linii m/ żebrowej nazywa się koniuszkiem serca
część serca znajduje się w II przestrzeni m/ żebrowej - nazywa się podstawą serca
BADANIE SERCA
wywiad
badanie:
oglądanie
badanie palpacyjna
opłukiwanie
osłuchiwanie
WYWIAD KARDIOLOGICZNY
wywiad rodzinny( w jakim wieku wystąpiły)
nadciśnienie
choroby serca
ZMS
Udar mózgu
Cukrzyca
Hypercholesterolemia
Historia choroby:
przebyte choroby
gorączka reumatyczna
częste anginy
szmery serca
choroby serca
nadciśnienie
diagnostyka serca( EKG, ECHO)
jakie leki bierze
OBECNE OBJAWY:
sinica albo bladość
duszność, kiedy i w jakich okolicznościach
orthopnea, kiedy płasko leży, duszność wzrasta, ustępuje, gdy usiądzie ( na ilu poduszkach w nocy śpi)
ból w klatce piersiowej, czy może opisać ten ból
przedsercowy, sercowy- pięść na klatkę piersiową, ciężki głaz- albo dłoń na klatkę piersiową
zamostkowy - , kobiety nie opisują tak samo bólu w klatce piersiowej jak mężczyźni, w przeszłości badania były opisywane na mężczyznach
kobiety - ból w klatce piersiowej bardzo mgliście, niejasno, w okolicy mostka, wywiad trudniej zebrać u kobiety!
Obrzęki
Uczucie palpacji ( nierówność bicia serca)
Co robili w tym momencie
Czy ma zawroty głowy
Czy pacjent obecnie jest na lekach ( na receptę, sam się leczy, zioła)
W USA leki na obniżenie masy ciała zawierają efedrynę = przypadki śmierci
oglądanie
wygląd fizyczny ( problemy, oddychanie, czy bólowy - czy wygląda komfortowo
pacjent oświetlony, ok. przed sercowa, wzrok do linii klatki piersiowej
na klatkę piersiowa patrzymy z pozycji horyzontalnej, nasze oko naprzeciw klatki piersiowej
pulsowanie w ok. klatki piersiowej ( a nie z góry), uniesienie w okolicy koniuszka serca
u szczupłych, pulsowanie aorty brzusznej!
palpacyjnie
_ okolica przedsercowa ( 5 przestrzeń międzyżebrowa, tuz w stronę lewą, do strony środkowo obojczykowej)
koniuszek serca
u wysokich, szczupłych mężczyzn, serce wisi w środku klatki piersiowej
koniuszek serca znajduje się po stronie prawej ( u części populacji, leży po prawej stronie klatki piersiowej)
u ludzi, u których powiększona jest lewa komora może przemieścić się do linii środkowo-pachowej
innym sposobem, jest położenie płasko dłoni na okolicę przedsercową, wyczujemy uniesienie ( gdy serce powiększone), serce uderza o klatkę piersiową
u dzieci łatwo ( cienka klatka piersiowa), u dorosłych tylko w patologii
drżenie ( głośny szmer spowodowany zawirowaniami krwi, co powoduje wibracje- szmer duży - odczuwamy drżenia na klatce piersiowej)
opłukiwanie
wymiar serca
opłukać, by znaleźć jego wymiary
gdy koniuszek serca przeniesiony, opłukać całe serce, w innym przypadku nie musimy, u kobiet nie możliwe, ze względu na piersi
osłuchiwanie
- 5 okolic
str 46
tam, gdzie poszczególne zastawki serca, nie pokrywa się to z lokalizacją anatomiczną
dźwięki zamknięcia się zastawki, w okolicy nieanatomicznego zamykania zastawki, ale w kierunku, gdzie krew przepływa w okolicy przestrzeni m/żebrowej, osłuchujemy zamkniecie się zastawki mitralnej
krew przepływa z przedcionka lewego do lewej komory przez zastawkę mitralną, czyli z góry na dół, czyli w ok. V przestrzeni m/żebrowej= osłuchujemy zastawkę mitralną
II przestrzeń m/żebrowa, tuż przy prawej linii przymostkowej, jest to okolica osłuchiwania zastawki aortalnej, kierunek przepływu przez aortę
Po lewej stronie przymostkowej, II zebra osłuchujemy zastawkę płucną, krew przepływająca przez zastawkę płucną
III przestrzeń m/żebrowa, punkt ERBA, wiele szmerów może być wysłuchiwana w tej okolicy
A- aortalna
P- płucna
A
R
T
A - trójdzielna
M
E
N
T - mitralna
Osłuchiwanie
S1 i S2
Lab I ton serca, czyli S1
Dab II ton serca, czyli S2
S1 - zamknięcie mitralnej i trójdzielnej zastawki, odgłos, gdy się zamykają, ale nigdy gdy się otwierają
Lab- mitralnej, trójdzielnej, czyli I ton serca
S2 - jako dab, powstały jako zamknięcie się zastawki płucnej i aortalnej
osłuchiwanie
Zamknięte Zamknięte
MiT AiP
S1 ( Lab) skurcz S2 ( Dab) rozkurcz
Otwarte otwarte
AiP MiT
Pierwszy i drugi ton serca
2 PMŻ A S2 S2P
--------------
M
O
3 PMŻ S
T
E
--------------
5 PMŻ K S1 S1 M
czy słyszą I ton serca ( jaka różnica)
Lab - I ton serca głośniejszy, miejsce zamknięcia się zastawki mitralnej i trójdzielnej ( fala tętna pokrywa się z I tonem serca), gdy osłuchujemy okolicę mitralną, V przestrzeń m/żebrowa tuż przy stronie przyśrodkowej, I ton serca silniejszy od II tonu serca ( z zastawki mitralnej)
Lab- silniejszy, głośniejszy
V przestrzeń m/żebrowa linii przymostkowej lewej do zastawki trójdzielnej
I ton serca wychodzi z zastawki mitralnej i trójdzielnej przy zamknięciu, zamykają się o jednym czasie lab- Dab ( jeden dźwięk)
U niektórych ludzi zastawka trójdzielna zamyka się nieco później, zamiast S1 jeden dźwięk dwa S1 to jest patologia, nie znaczy to, że jest to choroba serca, musi skontaktować się z kardiologiem
Stetoskop wzdłuż mostka do góry, w kierunku zastawki aortalnej i płucnej. Siła II tonu serca silniejsza w porównaniu do I tonu
II ton serca zamknięcia zastawki aortalnej i płucnej prawie w równym czasie, możemy wysłuchać zamknięcie aortalnej i płucnej osobno u dzieci i młodych ludzi
Jak tylko wysłuchujemy rozdwojenie II tonu serca, gdzie w relacji do fazy wdechu i wydechu
A) Normalnie u dzieci i młodzieży w fazie wdechowej( na wdechu), powietrze do płuc, wzrost ciśnienia w płucach i to wzrasta powrót żylny, co powoduje zamknięcie zastawki żylnej później ( tylko w fazie wdechu słyszymy)
B) Są dwa inne sposoby , w których II ton serca rozszczepia się, zawsze to patologia, jest to utrwalone rozdwojenie, S2 ( II tonu) nie zależnie od fazy wdechu i wydechu, nie zależnie od pracy serca
C) gdy rozdwojenie II tonu znajduje się na wydechu, nie pojawia się cały czas, klatka piersiowa rozdwojenie na wydechu, rozdwojenie paradoksalne na wydechu= wysłany pacjent do kardiologa!
Rozszczepienie tonów serca
S1 rozdwaja się, zamykają się zastawka mitralna, a potem trójdzielna
Ton 3 i 4 serca ( S3 i S4)
krew z przedsionków do komór podczas rozkurzu, gdy serce spoczywa
komory wypełniają się, krew przepływa z przedsionka do komory, I faza- rozpryska o ścianę komory= dźwięk
S3 ( III ton serca)
odgłos pasywnego wypełniania się komory krwią, wg siły grawitacji, dźwięk taki jakby zastawki się zamykały
ton dźwięku niższy, wysłuchujemy go lepiej za pomocą lejka, czasami możemy za pomocą membrany
III ton serca pojawia się za II tonem serca ( możemy pomylić się z rozdwojeniem S2 bo podobne)
Zróżnicować S2 a S3
S3 lepiej za pomocą leja, odgłosy słyszymy lepiej w kierunku, gdzie krew przepływa, z przedsionków do komór nad zastawką mitralną i trójdzielną lepiej S2
S3 zaraz po S2, albo utrwalone rozdwojenie S2
Słuchamy za pomocą membrany, zwracamy jak głośny jest dodatkowy ton, skręcany na lejek, przechodzimy na okolice mitralną trójdzielną, pytamy czy słyszę ton S3 głośniej ( lepiej za pomocą lejka- S3)
Określić, czy jest to S3, które jest normalne u dzieci, wysportowanych ludzi, nie muszą być skierowani do kardiologa
S3 utrwalone= kardiolog!
S3 patologia u starszych ludzi= przerost sersa, co daje sztywność komór serca w niewydolności lewokomorowej
S4 ( IV ton serca)
- produkuje się pod sam koniec rozkurczy serca, krew przepływa za pomocą grawitacji z przedsionka do komory. Przedsionki skurczają się wyciskając ostatnią porcję krwi do komór, dźwięk podobny do regularnego dźwięku tonu serca ( nie mylić z rozszczepieniem S1)
obydwa te dźwięki są nieprawidłowe= kardiolog!
zróżnicować: co to jest ? za pomocą lejka wysłuchujemy kierunek przepływu krwi
S4 nad mitralną i płucną, za pomocą lejka- lepiej niż rozstrzępienie S1 za pomocą membrany, lepiej słyszymy
S4 zawsze patologia, tzw galop przedsionków
S3 galop komór
S4 - działalność przedsionków, aktywne wypełnianie komór
S3 - bierne wypełnianie komór krwią, zwanym galopem komór w późniejszej fazie rozkurzu, komory pełne, mało krwi w przedsionku - niewydolność krążenia
osłuchiwanie
zaczynamy od mitralnej- głośniejszy S1 czy S2- membraną na trójdzielną zastawkę, czy słyszymy S1, czy głośniejszy S2, czy rozproszony, wówczas słyszymy lepiej membraną, wzdłuż mostka do góry S2 silniejsze niż S1 nad zastawką mitralną w przestrzeni m/żebrowej
czy słyszę II ton serca, nad zastawką płucną, czy słyszę głośniej S2, czy głośniejszy niż S1 czy jest rozdwojony, zastawka płucna, która zamyka się później
rozdwojony, czy słyszymy na wdechu ( dzieci, młodzież- norma)
czy wydechu ( nieprawidłowy zawsze)
oraz utrwalone rozdwojenie podczas wdechu i wydechu
stetoskop na lejek, nad zastawkę mitralną czy słyszę S3 czy S4
S3 pojawi się zaraz za S2
S4 tuż przed S1
Nad mitralną, trójdzielną osłuchujemy lejkiem ton S3 i S4
U niektórych ludzi w okolicach mitralnej i trójdzielnej za pomocą lejka
S3 i S4 tony głośne, u niektórych pacjentów
S4 ten- taki- ten - taki
S3 tene- si - tene - si
SZMERY SERCOWE
szmery są wynikiem turbulencji krwi
szmery funkcjonalne:
gdy nie ma choroby serca, ale znajdują się inne zaburzenia systemowe. U chorego z nadczynnością tarczycy, u kobiet 2-3 trymestrze ciąży, gorączkujących, również w anemii ( kompensacja)
szmer niewinny
u dzieci, klatka piersiowa cieńsza niż u dorosłych, wysłuchujemy przepływ krwi
szmery patologiczne
zwężenie zastawek, niedomykanie zastawek= przeciekanie krwi ( u dzieci przecieki przedsionkowe, m/komorowe, przetrwały przewód Botala
potem jak wysłuchujemy tony serca, wysłuchujemy szmery serca
badanie I tony serca,
badanie II szmery serca
stetoskop do klatki piersiowej, szmer- a nie tony serca w I kolejności wysłuchujemy tony serca, ta sama kolejność co przy tonach serca
pytamy się, czy słyszę dźwięki pomiędzy tonami ( lab, dab
Lab, dab- sz
Lab,dab cisza - sz)
jeżeli wysłuchujemy między tonami, musimy wynaleźć, gdzie ten szmer się znajduje się , czy w fazie skurczu, czy rozskurczu
lab- szum- dab = szmer skurczowy, może być patologiczny, niewinny
rozkurczowy szmer zawsze patologiczny ( lab - dab- szmer)
kształt szmeru
cicho, pogłaśniający się = SZMER KRESZENDO
głośno, ściszający się= SZMER DEKRESZENDO
cicho, rozgłaśniający się, cicho, kształt diamentu
niektóre zmieniają się w fazie skurczu, głośno
szmery, czy wzdłuż całej fazie skurczu, czy też tylko na początku - SZMERY PANSOYSTOLICZNE, wypełniają skurczowo-rozskurczowy
szmery ciągłe - całą fazę skurczu i rozskurczu mogą zamazać, falę tonów serca
szmery wczesne - w fazie skurczu i rozskurczu
osłuchujemy zastawkę mitralną, szmer osłuchujemy po S1 i kończy się w środku skurczu, zaczyna się głośno, a potem cisza - SZMER WCZESNO SKURCZOWY DEKRESZENTO, gdzie w cyklu serca słyszymy po S1 ( szmer skurczowy)
wczesno skurczowy szmer, bardzo głośny, staje się cichy, kończy się w środku skurczu, SZMER WCZESNO SKURCZOWY DEKRESZENTO
w okolicy mitralnej słuchamy po S2 szmer rozkurczowy, kiedy pojawia się w fazie całego rozskurczu PANDIASTOLICZNY SZMER ( tak samo osłuchiwany w fazie rozskurczu)
w którym miejscu słyszymy szmer najlepiej?
nad zastawką mitralną słyszymy szmer, w skurczu jako wczesnoskurczowy lub późnoskurczowy
w całej fazie skurczu bardzo głośno, staje się cichszy PANSYSTOLICZNY, DEKRESZENTO
intensywność i głośność szmeru
( skala 1-6)
1. Bardzo trudno słyszalny, nigdy go nie wysłuchamy, chyba , że koncentrujemy się na samym szmerze ( myślę, że słyszę ale nie jestem pewien, bardzo się koncentrować)
2. Wtedy, gdy osłuchujemy w kierunku szmeru, wysłuchujemy łatwo
3. Zaraz po przyłożeniu do klatki piersiowej, gdy osłuchujemy tony serca ( nie zwracamy uwagi)
4-6 dobrze słyszalne, zamiast tony serca nie wysłuchujemy dźwięków ( lab. Dab), szmery te mogą być badane palpacyjnie
szmery wg wysokości tonów:
wysokotonowe szmery za pomocą membrany
niskotonowe, za pomocą lejka
z membrany na lejek osłuchujemy tony niskie
szmery za pomocą lejka
jakość szmerów:
dmuchany
szeleszczący
mechaniczne maszyny
do mitralnej, dźwięki między lab- dab
lab- dab- tu skurczowe
czy później słyszany, nad trójdzielną- punkt ERBA nad aortą, płucną ( najlepiej słyszalny nad mitralną)
czy podczas całego skurczu
czy część skurczu
jak głośny ten skurcz
zaraz po przyłożeniu do zastawki mitralnej II szmer pansytoliczny ( głośno zaczyna się, cichnie)
dekreszendo, najlepiej w okolicy mitralnej, w okolicy jamy brzusznej, w okolicy pachowej ( czy go słyszymy)
II szmer nie promieniuje
Pansystoliczny, dekreszendo- najlepiej w okolicy mitralnej, nie promieniuje, słuchamy za pomocą lejka, = lepiej słyszymy ciągle za pomocą membrany ( wysoki ton dekreszendo, najlepiej nad zastawką mitralną, nie promieniuje)
Jakość szmeru - szmer dmuchany( wysokie tony, bardzo słyszalny nad zastawką mitralną, pansystoliczny, dekreszendo, który nie promieniuje)
FILM „ SERCE”
tętnice wewnętrzne i zewnętrzne szyjne ( pod i na mięśniu)
zatoki szyjne
badanie tętna, ręka- dwa palce i osłuchujemy stetoskopem)
położenie serca ( podstawa u góry, koniuszek u dołu)
prawa komora- bardziej zamostkowo, mitralna- lewa
zastawka A- w II m/ żebrowej, strona prawa ( słyszalne tętno, ale słabnie)
zastawka P w II m/ żebrowej, strona lewa( słyszalne tętno, ale słabnie)
punkt ERBA III m/ żebrowej, po stronie lewej
zastawka T m/ żebrowa lewa przymostkowa
zastawka M, m/żebrowa środkowo-obojczykowa
nad T i M lepiej słyszalne S1
stajemy po prawej stronie, pacjent leży na plecach
pierś, do góry i w lewo
badanie palpacyjne, wykonujemy dłonią
opukiwanie serca
osłuchiwanie ( membrana)
zacząć od zastawki mitralnej
s2 głośniejsze nad AiP
S2 głośniejsze nad AiP oraz punkt ERBA
Aby wykryć odsłony niskotonowe = lejek
Pozycja na boku ułatwia wykrywanie S3 i szmerów
UKŁAD KRĄŻENIA OBWODOWY ( film)
tętnice ( ramienna, promieniowa, łokciowa, udowa, podkolanowa, grzbietowa stopy, tylna piszczelowa) - badanie tętna
żyły układ limfatyczny, biegnie równolegle do układu żylnego
obserwacja dłoni ( symetria, zabarwienie, obrzęki, owłosienie, temperatura)
oziębiona okolica, szukamy powyżej tętna ( układ tętniczy)
test ALLENA, drożność tętnicy promieniowej i łokciowej
badanie węzłów nadkłykciowych i tętnicy ramiennej ( fizjologiczne badanie)
badanie nóg , stóp, palców
badanie węzłów pachwinowych i udowych
badanie tętna ( duży pacjent używamy dwóch rąk)
badanie tętna w dole pachwinowym, podkolanowym i grzbietowym stopy, później tylna piszczelowa
obserwacja pod kątem obrzęków ( ucisk 5 sekund na grzbiecie stopy i poza kostkami oraz nad kością piszczelową)
badanie mięśni, czy występuje ból
badanie wypełniania naczyń, odprowadzenie krwi przez uniesienie nóg i opuszczenie
podkątem żylaków
tkliwość
przy osłuchiwaniu tętnicy szyjnej, pacjent nie mówi, czasem prosimy o wstrzymanie oddechu= lejkiem
ramiona- wypełnianie tętnem,ucieplenie kończyn
tętno na ramiennych
węzły nadkłykciowe
pachowe, nadobojczykowe później
kończyny dolne
tętno w pachwinie( udowe)
tętno podkolanowe ( jeśli jest dobrze wyczuwalne i dobrze wyczuwalne jest grzbietowe stopy)
stopy ( temperatura, owłosienie, wypełnienie w kapilarach- wolniejsze niż na ręce, lecz do 3 sekund,
węzły limfatyczne udowe, pachwinowe ( porównujemy)
unosimy kończynę na 60 sekund ( zmiana koloru, opuszcza kończyny i wypełnienie żylne)
występowanie obrzęków :
za kostkę 5 sekund
grzbietu stopy
piszczele, golenie
obrzęk na jednej kończynie może być niewydolność żylna, a nie serca
KLATKA PIRESIOWA ( film)
oglądanie z boku ( pulsacja, wybrzuszenie), czasami u szczupłych w okolicy pępka tętnienie
obserwacja skóry
nie ma dodatkowych sutków ( wzdłuż linii mlekowej)
dłonią na okolicę przedsercową ( drżenia, uniesienia?)
szukamy punkt uderzenia koniuszkowego, wielkość ( czubek palca)
osłuchujemy ( najpierw okolica zastawki mitralnej za pomocą membrany, szukam S1 głośniejsze niż S2
zastawka T słyszę S1 głośniejszy niż S2 i słyszę tylko jeden ton
wzdłuż mostka S2 staje się głośniejszy
nad aortą ( strona prawa), szukam S2 głośniejszy niż S1
nad zastawką P ( lewa strona) czasami poprosimy o głęboki wdech S2 może się rozszczepić
lejek - czy występuje S2 i S4 przy osłuchiwaniu przez lejek, nie przyciskać stetoskopu( tłumi to odgłosy)
pozycja na lewym boku, łatwo można wysłuchać S3 i szmery ( słucham S3 i S4
szukam szmerów, pacjent na plecach ( membraną), chory nabiera powietrza
osłuchiwanie w kierunku szmerów za pomocą lejka
manewr w kierunku wykrywania szmerów
na boku szukamy szmerów w zastawce mitralnej ( membraną, lejkiem)
pozycja siedząca, z pochyleniem do przodu szukam szmerów A oraz P ( membrana, lejek)
jeżeli dłużej osłuchujemy - to wyjaśniamy, że chcemy zbadać dokładnie
pozwalamy pacjentowi usłyszeć swoje serce w kilku miejscach