1

Choroby rozproszonego układu wewnątrzwydzielniczego

2008: [e-mail]

Komórki tego układu mogą występowad w skupiskach (wyspy trzustki), w mniejszych grupach albo nawet
pojedynczo, najczęściej w ścianie przewodu pokarmowego i oskrzeli. Komórki układu pokarmowego zdolne
do produkcji i wydzielania hormonów to komórki enteroendokrynne. Odrzucono teorię z lat 60, która łączyła
komórki neuroendokrynne w przewodzie pokarmowym i poza nim w jedną dużą grupę APUD. Nieprawdziwe
okazał się wspólne pochodzenie z neuroektodermy, dlatego dawna nazwa APUDoma dla guzów
neuroendokrynnych nie jest uzasadniona. Obecnie nazywa się je mianem NET (neuroendocrine tumors)

MARKERY SWOISTE:

1) Hormony (bądź ich prekursory) wydzielane przez komórki guza
2) Aminy biogenne i ich metabolity:

a. Markerem rakowiaka jest kwas 5-OH-indoloctowy (5-HIAA) pochodzący z serotoniny

MARKERY NIESWOISTE:

1) Chromograniny A,B i C

a. Wytwarzane w ziarnistościach wydzielniczych guza
b. CgA = większośd NEP (głównie rakowiak, guz chromochłonny, gruczolaki przytarczyc, rak

drobnokomórkowy płuc)

c. CgB = insulinoma

2) Enolaza swoista dla neuronów i synaptofizyna

a. Występują w cytoplazmie komórek NET
b. Głównie świadczą o rakowiaku, raku drobnokomórkowym płuc

PRÓBY CZYNNOŚCIOWE

1) Próba głodowa – przy podejrzeniu insulinoma

a. Podczas głodzenia oznacza się glikemię i insulinę
b. Wśród osób z tym nowotworem hipoglikemię stwierdza się u:



30% po 12 godzinach testu



80% po 24 godzinach testu



100% po 72 godzinach

c. U osób zdrowych po 48 godzinach glikemia może wynosid <45mg% ale występuje wtedy

bardzo małe stężenie insuliny

d. Insulinoma - jeżeli insulinemia pozostaje w normie (czyli jest nieadekwatna do hipoglikemii)

2) Test hamowania peptydu C

a. Normalnie podanie egzogennej insuliny hamuje wydzielanie peptydu C
b. U chorych na insulinome wydzielanie peptydu C pozostaje bez zmian

GUZY NEUROENDOKRYNOWE (NeuroEndocrine Tumors)

I.

Guzy nieczynne

II.

Guzy czynne

1) Rakowiak (carcinoid)

a. Rakowiaki to guzy rozwijające się w narządach pochodzących z pierwotnej cewy

jelitowej: przewodzie pokarmowym, płucach, grasicy

b. Rakowiaki mogą wytwarzad serotoninę, histaminę, tachykininę itp.

2

c. Guzy wywodzące się ze środkowej części cewy jelitowej wydzielają dużo

serotoniny, natomiast guzy z przedniej i tylnej części prajelita wytwarzają jej
bardzo mało

d. ETIOLOGIA:



Predyspozycje genetyczne (MEN1)



W żołądku mogą się rozwijad w wyniku:

1. autoimmunologicznego zanikowego zapalenia błony śluzowej

żołądka

2. nadmiaru gastryny
3. długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej

e. OBJAWY:



Jako pierwszy – ból i niedrożnośd jelit, krwawienia (rakowiak odbytu)



Kilkuminutowe zaczerwienienie twarzy



Tachykardia

napady mogą byd



Zawroty głowy

spowodowane alkoholem,



Pocenie się

ostrymi przyprawami,



Skurcz oskrzeli

stresem



Biegunka



Utrata masy ciała



Pelagra (niedobór tryptofanu)



W rakowiaku oskrzela, który częściej niż serotoninę wydziela
5-OH-tryptofan albo histaminę może wystąpid dłuższe zaczerwienienie
twarzy, spadek ciśnienia i łzawienie



Jeżeli guz znajduje się w żołądku, twarz chorego w czasie napadu jest sina

f. U 10% chorych występuje zespół rakowiaka spowodowany rozsiewem guza

wytwarzającego serotoninę, bradykininę i histaminę.

g. Zespół rakowiaka rozpoznaje się gdy występują:

1. Przerzuty do wątroby
2. Wada zastawkowa prawego serca (niedomykalnośd trójdzielnej,

zwężenie zastawki pnia płucnego)

3. Obwodowe objawy naczynioruchowe

2) NET trzustki i przewodu pokarmowego (GEP-NET) ~ 70% guzów neuroendokrynowych

a.

Insulinoma

~ 20% wszystkich NET



Wywodzi się z kom B trzustki



Zazwyczaj pojedynczy, mały, dobrze unaczyniony i otorbiony



Zlokalizowany w głowie/trzonie/ogonie trzustki



10% może dawad przerzuty do węzłów chłonnych i wątroby



OBJAWY:

1. Hipoglikemia samoistna/po wysiłku
2. Objawy przypominają upojenie alkoholowe lub napad padaczki
3. Otyłośd (hipoglikemia -> uczucie głodu)
4. Objawy układają się w triadę Whipple’a:

a. Występują w czasie głodzenia
b. Towarzyszy im spadek glikemii
c. Ustępują po podaniu węglowodanów

3

b.

Gastrinoma



trzustka - zajmuje głowę trzustki



12-tnica - pochodzi z komórek G



Zwykle mały, wieloogniskowy



60% złośliwe z przerzutami do węzłów chłonnych i wątroby



Oprócz gastryny może wydzielad ACTH

c.

VIPoma

(zespół Vernera i Morrisona)



Rzadki guz trzustki (1%)



Najczęściej występuje w ogonie trzustki



Może pochodzid też z nadnerczy, przestrzeni zaotrzewnowej, płuc



W 50% złośliwy



OBJAWY:

1. Wodniste biegunki (do 20L/dobę) które nie ustępują po

głodzeniu

2. Biegunki prowadzą do:

a. Odwodnienia
b. Hipochlorhydrii
c. Hipokaliemii z zaburzeniami rytmu serca

3. Może wystąpid rumieo wywołany działaniem VIP na naczynia

d. Glukagonoma



Wywodzi się z komórek A trzustki



Stanowi 1% NET trzustki



Najczęściej jest guzem pojedynczym, zlokalizowanym w Glowie/ogonie



W 80% jest słośliwy



OBJAWY:

1. Pełzający rumieo nekrotyczny (występuje prawie zawsze)
2. „lekka” cukrzyca
3. Ubytek masy ciała
4. Biegunki
5. Zakrzepica żylna, zatorowośd płucna
6. Psychozy, depresje
7. Hipoalbuminemia
8. hipocholesterolemia

3) Guzy chromochłonne
4) Rak rdzenia sty tarczycy

4

ZESPOŁY WIELOGRUCZOŁOWE

1) POLIENDOKRYNOPATIE AUTOIMMUNOLOGICZNE

a.

APS-1

(autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1)

i. Dotyczy:

1. Przytarczyc
2. Kory nadnerczy

z. Blizzarda

3. Z drożdżycą i dystrofią ektodermalną

ii. ETIOLOGIA

1. Mutacje genu kodującego tolerancję immunologiczną (AIRE)

iii. OBJAWY

1. Kandydoza błon śluzowych i skóry
2. Niedoczynnośd przytarczyc
3. Niedoczynnośd kory nadnerczy (Addison)

b.

APS-2

i. Dotyczy:

1. Tarczycy (Hashimoto)

z. Schmidta

2. Kory nadnerczy (Addison)

z. Carpentera

3. Cukrzyca typu I

ii. ETIOLOGIA:

1. Głównym autoantygenem nadnerczowym jest prawdopodobnie

21-hydroksylaza

iii. OBJAWY:

1. Addison
2. Cukrzyca typu I lub Hashimoto pojawiają się 7 lat później (zazwyczaj)

c.

APS-3

W przeciwieostwie do APS-1 i APS-2 nie stwierdza się niedoczynności kory nadnerczy

APS-3 rozpoznaje się jeśli wystąpią przynajmniej 2 z 3 chorób autoimmunologicznych:

1. Niedoczynnośd tarczycy
2. Niedokrwistośd złośliwa
3. Cukrzyca I
4. Bielactwo/łysienie

Typy APS-3:

Typ A = tarczyca+cukrzyca
Typ B = tarczyca+niedokrwistośd
Typ C = tarczyca+bielactwo

5

2) ZESPOŁY MNOGICH NOWOTWORÓW UKŁADU WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO

MEN-1

(Zespół gruczolakowa gości wewnątrzwydzielniczej typu I)

a. Choroba dziedziczna autosomalnie dominująco
b. Współwystępuje nadczynnośd przytarczyc z guzami innych narządów, najczęściej

NET trzustki lub gruczolakami przysadki

OBJAWY:

1. Pierwotna nadczynnośd przytarczyc
2. Guzy trzustki i przewodu pokarmowego oraz rakowiaki oskrzeli i grasicy

a. Guzy gastrynowe
b. Guzy insulinowe
c. Rakowiaki

3. Guzy przysadki
4. Inne guzy

a. Kory nadnerczy produkujące kortyzol/aldosteron
b. Gruczolaki tarczycy

ROZPOZNANIE – zajęte przynajmniej 2 z wyżej wymienionych narządów

MEN-2

a. Za rozwój MEN-2 odpowiedzialny jest gen RET, którego zarodkowa mutacja ujawnia się komórkach C

tarczycy i kom. rdzenia nadnerczy

b. Dziedziczony autosomalnie dominująco

MEN-2A:

Rakowiak rdzenia sty tarczycy + guz chromochłonny (+nadczynnośd przytarczyc)

MEN-2B

Rakowiak rdzenia sty tarczycy+ guz chromochłonny + nerwiaki i nerwiakowłókniaki błon śluzowych

(+nadczynnośd przytarczyc)

Nerwiaki języka dają mu typowy wygląd „postrzępionego na brzegach”
Nerwiaki warg czynią je wydatniejsze
Przerost zwojów nerwowych podśluzówkowych w jelicie = upośledzenie jego czynności