101

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

Małgorzata­Siger

Diagnostyka laboratoryjna stwardnienia rozsianego
Laboratory diagnosis of multiple sclerosis

Katedra­i­Klinika­Neurologii,­Uniwersytet­Medyczny­w­Łodzi

Correspondence­to:­Klinika­Neurologii­UM­w­Łodzi,­ul.­Kopcińskiego­22,­90­­153­Łódź

Pracafinansowanaześrodkówwłasnych

Streszczenie

Stwardnienie­rozsiane­(łac.­sclerosismultiplex,­SM)­jest­chorobą­demielinizacyjną­charakteryzującą­się­wielomiejsco­
wym­i­wieloczasowym­uszkodzeniem­ośrodkowego­układu­nerwowego­(disseminationinspace,­disseminationintime).­
Obowiązujące­kryteria­rozpoznania­SM­według­McDonalda­opierają­się­na­łącznej­ocenie­obrazu­klinicznego­i­anali­
zie­badań­laboratoryjnych­(badanie­rezonansu­magnetycznego,­badania­potencjałów­wywołanych­i­ocena­płynu­móz­
gowo­­rdzeniowego).­Każde­z­tych­badań­dostarcza­odmiennych,­ale­bardzo­ważnych­informacji­na­temat­charakteru­
i­zakresu­uszkodzenia­układu­nerwowego­w­przebiegu­SM.­W­badaniu­rezonansu­magnetycznego­(magneticresonance
imaging,­MRI)­charakterystyczna­jest­lokalizacja­zmian­demielinizacyjnych­oraz­ich­wzmacnianie­po­podaniu­kontrastu.­
Spełnienie­obowiązujących­rezonansowych­kryteriów­rozpoznania­SM­według­Barkhofa­wskazuje­na­istnienie­wielomiej­
scowego­uszkodzenia­układu­nerwowego.­Wieloczasowe­uszkodzenie­układu­nerwowego­związane­jest­z­kolei­z­występo­
waniem­nowych­zmian­na­obrazach­T2­­zależnych­lub­zmian­wzmacniających­się­po­podaniu­kontrastu­w­kolejnym­ba­
daniu­MRI.­Badanie­MRI­oprócz­znaczenia­diagnostycznego­odgrywa­także­dużą­rolę­w­ocenie­skuteczności­leczenia­
chorych­na­SM.­Badania­elektrofizjologiczne­pozwalają­na­ocenę­dróg­wzrokowych,­słuchowych,­czuciowych­i­rucho­
wych.­Umożliwiają­także­wykrycie­niemych­klinicznie­ognisk­uszkodzenia­układu­nerwowego,­co­odpowiada­wielomiej­
scowemu­uszkodzeniu­układu­nerwowego.­W­ocenie­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­najważniejsze­dla­rozpoznania­SM­
są­obecność­prążków­oligoklonalnych­immunoglobulin­oraz­podwyższony­indeks­IgG.­Coraz­częściej­oznacza­się­także­
bardziej­specyficzne­markery­uszkodzenia­układu­immunologicznego.­Jakkolwiek­badania­laboratoryjne­stanowią­bar­
dzo­ważny­element­diagnostyki­SM,­to­jednak­w­rozpoznaniu­tej­jednostki­chorobowej­zasadniczym­elementem­jest­nadal­
ocena­obrazu­klinicznego.

Słowa­kluczowe:

­stwardnienie­rozsiane,­diagnostyka­SM,­rezonans­magnetyczny,­potencjały­wywołane,­płyn­mózgo­

wo­­rdzeniowy

Summary

Multiple­sclerosis­(MS)­is­a­demyelinating­disease­with­damage­of­central­nervous­system,­dissemination­in­time­and­

space.­Current­McDonald’s­MS­diagnostic­criteria­are­based­on­complex­clinical­and­laboratory­analysis­(magnetic­res­

onance­imaging,­MRI,­evoked­potentials,­and­cerebrospinal­fluid­analysis).­Each­of­these­laboratory­tests­supply­differ­

ent­but­very­important­information­concerning­type­and­range­of­central­system­damage.­In­MRI,­special­location­and­

contrast­ enhancement­ of­ MS­ lesions­ are­ very­ characteristic­ for­ multiple­ sclerosis.­ Current­ MRI­ diagnostic­ criteria­

(Barkhof’s­criteria)­can­be­used­to­established­evidence­of­dissemination­in­space.­In­dissemination­in­time,­occurrence­

of­a­new­lesion­on­T2­­weighetd­images­or­contrast­enhancement­on­successive­MRI­exam­is­required.­Magnetic­reso­

nance­imaging­plays­also­an­important­role­in­monitoring­the­MS­therapy.­Evoked­potentials­investigate­visual,­audito­

ry,­ sensory­ and­ motor­ nerve­ tracts.­ They­ can­ detect­ clinically­ silent­ lesions­ and­ provide­ evidence­ for­ dissemination­

in­space.­In­cerebrospinal­fluid­analysis­the­most­important­for­MS­diagnosis­are­the­presence­of­oligoclonal­bands­and­

increase­of­IgG­index.­Often,­more­specific­markers­of­the­immunologic­system­damage­are­also­explored.­However,­

in­MS,­laboratory­tests­are­very­important­and­useful,­the­diagnosis­of­MS­is­still­based­mainly­on­clinical­observation.

Key­words:

­multiple­sclerosis,­diagnosis­of­multiple­sclerosis,­magnetic­resonance­imaging,­evoked­potentials,­cerebros­

pinal­fluid

Received:­15.07.2009

Accepted:­23.07.2009

Published:­15.09.2009

©­Aktualn­Neurol­2009,­9­(2),­p.­101­108

102

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

Ogniska­demielinizacji­obecne­są­w­obrębie­rdzenia­kręgowego,­

zwłaszcza­w­odcinku­szyjnym­(rys.­3)­i­piersiowym.­Część­tych­

zmian­ odpowiada­ za­ występowanie­ objawów­ rdzeniowych,­

natomiast­część­może­pozostawać­całkowicie­niema­i­dopie­

ro­rozszerzenie­diagnostyki­MRI­o­badanie­rdzenia­pozwala­

na­ich­wykrycie.­Badanie­MRI­rdzenia­u­chorych­z­podejrze­

niem­SM­ma­istotne­znaczenie,­zważywszy­na­obowiązujące­

aktualnie­kryteria­rozpoznania­SM­według­McDonalda.­Plaki­

demielinizacyjne­występują­także­w­obrębie­nerwów­wzroko­

wych,­jakkolwiek­obrazowanie­zmian­w­tych­strukturach­wy­

maga­specjalnych­sekwencji­MRI­i­cewek­rezonansowych.

Część­ zmian­ widocznych­ na­ obrazach­ PD/T2­­zależnych­

i­FLAIR,­czy­to­w­badaniu­rdzenia,­czy­(zwłaszcza)­głowy,­

uwidacznia­się­jako­zmiany­o­obniżonej­intensywności­sygna­

łu­(hipointensywne)­(rys.­4).­Potocznie­określane­są­jako­tzw.­

czarne­ dziury­ (black holes).­ Badania­ patologiczne­ wykaza­

ły,­że­są­to­obszary­odpowiadające­znacznej­destrukcji­isto­

ty­białej,­w­której­dominują­uszkodzenie­i­utrata­aksonów

(4)

.­

Prawdopodobnie­ także­ to­ obecność­ tych­ zmian­ determinu­

je­występowanie­trwałych­deficytów­neurologicznych­u­cho­

rych­na­SM.

Jednym­ze­sposobów­oceny­aktywności­SM­jest­wykonanie­ba­

dania­MRI­z­podaniem­środka­kontrastowego.­Zmiany,­które­

ulegają­wzmocnieniu­po­podaniu­kontrastu,­określa­się­mia­

nem­ obszarów­ aktywnych,­ w­ których­ pod­ względem­ patolo­

gicznym­dominuje­proces­zapalny

(5)

.­Wzmacnianie­się­zmian­

po­podaniu­kontrastu­może­mieć­różny­charakter­(wzmocnie­

nie­całkowite,­częściowe­lub­obrączkowate),­co­uzależnione­jest­

od­fazy­ewolucji­procesu­demielinizacyjnego­(rys.­5).­Przyjmu­

je­się,­że­zmiany­najbardziej­aktywne,­w­których­dominuje­pro­

ces­ zapalny,­ wzmacniają­ się­ całkowicie.­ Wzmocnienie­ zmian­

po­podaniu­kontrastu,­mimo­że­stanowi­rezonansowy­ekwiwa­

lent­rzutu­SM,­nie­zawsze­występuje­dokładnie­w­czasie­trwa­

nia­rzutu­klinicznego­choroby.­Może­nawet­o­kilka­tygodni­wy­

przedzać­wystąpienie­objawów­neurologicznych­rzutu.­Jednak­

nie­jest­to­regułą.­Wzmacnianie­może­być­zupełnie­niezależne­

od­występowania­objawów­klinicznych­rzutu.­Obecność­zmian­

wzmacniających­się­stanowi­natomiast­bardzo­ważny­element­

w­ocenie­dynamiki­postępu­SM.

S

twardnienie­rozsiane­(łac.­sclerosismultiplex,­SM)­jest­

nabytą­ chorobą­ demielinizacyjną­ występującą­ u­ lu­

dzi­ młodych.­ Początek­ choroby­ przypada­ najczęściej­

na­przełom­drugiej­i­trzeciej­dekady­życia

(1)

.­Mimo­ogrom­

nego­postępu,­jaki­dokonał­się­w­badaniach­nad­SM,­nie­ma­

obecnie­ jednego­ testu­ diagnostycznego­ patognomoniczne­

go­dla­tej­jednostki­chorobowej.­Podstawowe­cechy­stward­

nienia­ rozsianego,­ które­ stanowią­ warunek­ jego­ rozpozna­

nia,­ to­ wieloogniskowe­ i­ wieloczasowe­ uszkodzenie­ układu­

nerwowego­(disseminationinspace,­disseminationintime)

(2)

.­

Występowanie­ tych­ cech­ zarówno­ w­ obrazie­ klinicznym,­

jak­i­w­wynikach­badań­dodatkowych,­zwłaszcza­w­badaniu­

MRI,­ pozwala­ z­ dużym­ prawdopodobieństwem­ rozpoznać­

SM.­Współczesna­diagnostyka­SM­opiera­się­na­ocenie­ob­

razu­klinicznego­oraz­na­analizie­badań­dodatkowych.­Wśród­

badań­dodatkowych­zasadniczą­rolę­odgrywa­badanie­rezo­

nansu­magnetycznego­(magneticresonanceimaging,­MRI).­

Duże­znaczenie­mają­również­badania­elektrofizjologiczne­

i­badanie­płynu­mózgowo­­rdzeniowego.

BADANiE­REzONANSU­MAgNEtyCzNEgO­

W­DiAgNOStyCE­SM

Od­wielu­lat­badanie­MRI­jest­podstawową­metodą­diagno­

styczną­SM.­Wykorzystywane­jest­także­do­oceny­skuteczno­

ści­leczenia­chorych­na­stwardnienie­rozsiane,­prognozowania­

wystąpienia­ SM­ u­ pacjentów­ z­ izolowanymi­ objawami­ neu­

rologicznymi­ (clinically isolated syndrome,­ CIS),­ jak­ również­

w­monitorowaniu­postępu­choroby

(3)

.

Rozpoznanie­ SM­ na­ podstawie­ badania­ MRI­ opiera­ się­

na­ocenie­umiejscowienia­i­charakteru­zmian­hiperintensyw­

nych­widocznych­na­obrazach­PD/T2­­zależnych­oraz­na­ob­

razach­uzyskanych­w­sekwencji­FLAIR­(fluidattenuatedinver-

sionrecovery).­Zmiany­demielinizacyjne­lokalizują­się­głównie­

w­ obrębie­ istoty­ białej­ (deep white matter),­ przykomorowo,­

podnamiotowo,­a­także­podkorowo.­Bardzo­charakterystycz­

ne­dla­SM­są­zmiany­umiejscowione­w­ciele­modzelowatym.­

Typowy­ obraz­ MRI­ pacjenta­ chorego­ na­ SM­ przedstawiają­

rys.­1­i­2.

Rys.1.ZmianyhiperintensywnenaobrazachA)T2-iB)PD-zależnychorazC)FLAIR,zmianypołożonewistociebiałejiprzykomorowo

A

B

C

103

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

pacjenci­ze­znacznymi­deficytami­neurologicznymi­i­niewielką­

liczbą­ zmian­ w­ badaniu­ MRI.­ Trudności­ diagnostyczne­ SM­

na­ podstawie­ badania­ MRI­ podkreśla­ jeszcze­ fakt,­ iż­ obraz­

MRI­wielu­innych­chorób­neurologicznych­może­być­bardzo­

podobny­do­obrazu­MRI­w­stwardnieniu­rozsianym.­W­dia­

gnostyce­ różnicowej­ SM­ na­ podstawie­ badania­ MRI­ należy­

brać­pod­uwagę­procesy­naczyniowe,­zapalne,­metaboliczne,­

a­także­obecność­tego­typu­zmian­u­osób­zdrowych,­zwłaszcza­

po­50.­roku­życia

(7)

.

Ten­ fakt,­ a­ przede­ wszystkim­ możliwości­ wczesnego­ i­ sku­

tecznego­leczenia­chorych­na­SM­spowodowały­konieczność­

wprowadzenia­ zasad­ rozpoznawania­ stwardnienia­ rozsiane­

go­na­podstawie­badania­rezonansu­magnetycznego.­Aktual­

nie­obowiązującymi­kryteriami­rozpoznawania­SM­na­podsta­

wie­badania­MRI­są­kryteria­wprowadzone­w­1997­roku­przez­

Barkhofa

(8)

,­ a­ zmodyfikowane­ w­ 2000­ roku­ przez­ Tintoré

(9)

.­

Podobnie­jak­obraz­kliniczny­SM­także­obraz­MRI­stward­

nienia­ rozsianego­ charakteryzuje­ się­ dużą­ heterogennością.­

Inny­jest­obraz­MRI­u­pacjentów­z­postacią­rzutowo­­remisyj­

ną,­gdzie­dominują­typowe­zmiany­w­istocie­białej­i­wzmac­

nianie­ zmian­ po­ podaniu­ kontrastu,­ a­ inny­ u­ chorych­ z­ po­

stacią­ wtórnie­ postępującą,­ u­ których­ obserwuje­ się­ częściej­

rozległe­zmiany­i­rzadko­wzmacnianie­po­podaniu­kontrastu

(6)

.­

Zupełnie­odmienny­jest­obraz­MRI­u­pacjentów­z­posta­

cią­pierwotnie­postępującą,­u­których­uwidacznia­się­niewiele­

zmian­ogniskowych,­za­to­częściej­obecne­są­cechy­zaniku­mó­

zgu­i­rdzenia.­Złożoność­obrazu­MRI­u­chorych­na­SM­wyraża­

się­także­występowaniem­różnych­typów­obrazów­nawet­u­pa­

cjentów­z­tą­samą­postacią­kliniczną­choroby.­Skrajnymi­przy­

kładami­ są­ chorzy­ z­ niewielkimi­ deficytami­ neurologicznymi­

w­badaniu­przedmiotowym­i­rozległymi­zmianami­w­badaniu­

MRI,­często­wzmacniającymi­się­po­podaniu,­a­z­drugiej­strony­

Rys.3.Plakademielinizacyjnawodcinkuszyjnymrdzenia

Rys.4.ZmianyhipointensywnenaobrazachT1-zależnych(black­holes)

Rys.2.ObrazPD-zależny,zmianypołożoneA)podkorowoiB)podnamiotowo,C)obrazFLAIRwcielemodzelowatym

A

B

C

104

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

Badanie­ MRI­ oprócz­ znaczenia­ diagnostycznego­ odgrywa­

także­ ważną­ rolę­ w­ ocenie­ skuteczności­ leczenia­ pacjentów.­

Zdecydowana­ większość­ badań­ klinicznych,­ które­ oceniają­

skuteczność­ leczenia­ chorych­ na­ SM,­ wykorzystuje­ badanie­

rezonansu­magnetycznego­jako­jeden­z­zasadniczych­parame­

trów­służących­do­obiektywnej­oceny­efektywności­badanego­

leku

(11)

.­Parametrami­branymi­pod­uwagę­przy­monitorowaniu­

skuteczności­prowadzonej­terapii­są:

•­ocena­objętości­zmian­na­obrazach­PD/T2­­zależnych;

•­obecność­nowych­zmian­na­obrazach­PD/T2­­zależnych;

•­­liczba­i­objętość­zmian­wzmacniających­się­po­podaniu­kon­

trastu.

O­dobrej­skuteczności­działania­leku­świadczy­zmniejszenie­się:

•­liczby­i­objętości­zmian­na­obrazach­PD/T2­­zależnych;

•­­liczby­i­objętości­zmian­wzmacniających­się­po­podaniu­kon­

trastu.

Dodatkowo­coraz­częściej­do­tych­podstawowych­parametrów­

rezonansowych­oceny­skuteczności­leczenia­włącza­się­także:

•­ocenę­objętości­zmian­na­obrazach­T1­­zależnych;

•­­ocenę­objętości­mózgu­jako­parametru­wskazującego­na­uszko­

dzenie­aksonalne;

•­­ocenę­pozornie­niezmienionej­istoty­białej­i­szarej­w­badaniu­

ze­współczynnikiem­transferu­magnetyzacji;

•­­pomiar­zawartości­N­­acetylo­asparaginianu­w­istocie­białej­

jako­markera­uszkodzenia­aksonalnego.

BADANiE­PłyNU­MózgOWO-­RDzENiOWEgO

Badanie­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­jest­badaniem­naj­

wcześniej­wprowadzonym­do­diagnostyki­SM­spośród­wszystkich­

badań­dodatkowych.­Jakkolwiek­wraz­ze­wzrostem­zna­czenia­

Zgodnie­z­nimi­SM­można­rozpoznać,­jeżeli­spełnione­są­trzy­

z­czterech­poniższych­kryteriów:

•­­obecność­przynajmniej­9­zmian­hiperintensywnych­na­obra­

zach­T2­­zależnych­lub­jednej­zmiany­wzmacniającej­się­po­

podaniu­kontrastu;

•­minimum­jedna­zmiana­położona­podkorowo;

•­zmiany­położone­przykomorowo­(minimum­3);

•­lokalizacja­podnamiotowa­(minimum­jedna­zmiana).

Jeżeli­dodatkowo­wykonywane­jest­badanie­MRI­rdzenia­krę­

gowego,­to­obecność­jednej­zmiany­rdzeniowej­jest­równoważ­

na­obecności­jednej­zmiany­w­badaniu­MRI­głowy­położonej­

podnamiotowo.

Spełnienie­kryteriów­Barkhofa­świadczy­o­istnieniu­jednej­z­dwóch­

podstawowych­cech­SM,­tj.­wieloogniskowego­uszkodzenia­układu­

nerwowego­(disseminationinspace).­Drugą­zasadniczą­cechą­SM­

jest­postęp­choroby­w­czasie,­tzn.­wieloczasowe­uszkodzenie­układu­

nerwowego­(disseminationintime)

(2)

.­Aby­spełniony­był­ten­waru­

nek,­należy­wykonać­badanie­MRI­minimum­dwa­razy.­W­drugim­

badaniu­wymagana­jest­obecność­albo­nowych­zmian­na­obra­

zach­PD/T2­­zależnych,­albo­zmian­wzmacniających­się­po­poda­

niu­kontrastu.­Zgodnie­z­obowiązującymi­zaleceniami­drugie­ba­

danie­MRI­można­wykonać­już­po­30­dniach­od­daty­wykonania­

pierwszego­badania.­W­praktyce­klinicznej­powtórne­badanie­prze­

prowadza­się­mniej­więcej­po­3­­6­miesiącach.­Rosnące­znaczenie­

badania­MRI­w­diagnostyce­SM­znalazło­potwierdzenie­w­opubli­

kowanych­w­2001­roku,­a­zmodyfikowanych­w­2005­roku­kryteriach­

rozpoznawania­stwardnienia­rozsianego­według­McDonalda

(2,10)

.­

Kryteria­te­uwzględniają­kilka­wariantów­klinicznych,­które­mogą­

wystąpić­u­chorych­z­podejrzeniem­SM,­oraz­wskazują­na­badania­

dodatkowe­i­warunki­ich­interpretacji,­jakie­muszą­być­spełnione,­

aby­zdiagnozować­SM.­Kryteria­McDonalda­przedstawia­tabela­1.

Rys.5.Wzmocnieniepopodaniukontrastu:A)całkowite,B)obrączkowate

105

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

A

B

Oznaczenie­stężenia­IgG­w­płynie­mózgowo­­rdzeniowym­stano­

wi­prosty­test­wskazujący­na­wzmożoną­syntezę­IgG­w­układzie­

nerwowym.­Stężenie­IgG­powyżej­8­mg/dl­świadczy­o­zwięk­

szonej­produkcji­IgG­w­obrębie­OUN.­Wyniki­mogą­być­jednak­

fałszywie­dodatnie­w­przypadku­podwyższonego­poziomu­IgG­

w­surowicy­oraz­przy­uszkodzonej­barierze­krew­­mózg­i­prze­

nikaniu­ IgG­ z­ surowicy.­ Dlatego­ często­ stosuje­ się­ wskaźnik­

Linka­i­Tiblinga,­będący­stosunkiem­ilorazu­IgG­w­płynie­i­IgG­

w­surowicy­do­ilorazu­albumin­w­płynie­i­albumin­w­surowicy

(14)

:

indeks­igg

­=­(stężenie­IgG­w­płynie­mózgowo­­rdzeniowym/

stężenie­IgG­w­surowicy):(stężenie­albumin­w­płynie­mózgo­

wo­­rdzeniowym/stężenie­albumin­w­surowicy)

Wartości­wyższe­niż­0,7­wskazują­na­zaburzenia­immunologicz­

ne­związane­z­lokalną­syntezą­immunoglobulin.­Nieprawidłowe­

wartości­IgG­występują­u­około­70%­chorych­na­SM

(15)

.­Wartość­

indeksu­IgG­może­zmieniać­się­pod­wpływem­stosowanego­le­

czenia;­terapia­sterydowa,­hamując­syntezę­IgG,­na­około­3­mie­

siące­zmniejsza­wartość­indeksu

(16)

,­natomiast­leczenie­immuno­

modulujące­nie­wpływa­na­jego­wartość

(17)

.­

Dzienną­syntezę­IgG­oblicza­się­według­następującego­wzoru

(18)

:

badania­MRI­rola­badania­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­nie­

co­zmniejszyła­się,­to­jednak­nadal­zajmuje­ono­istotne­miejsce­

w­rozpoznaniu­stwardnienia­rozsianego.

U­chorych­z­podejrzeniem­SM­w­badaniu­płynu­mózgowo­

­rdzeniowgo­ocenia­się:

•­­­parametry­podstawowe­płynu:

–­badanie­ogólne,

–­obecność­prążków­oligoklonalnych,­

–­syntezę­immunoglobulin­w­obrębie­OUN,

–­przepuszczalność­bariery­krew­­mózg;

•­­specyficzne­markery:­

­ –­­poziomy­cytokin,­specyficznych­białek,­przeciwciał­i­pepty­

dów­mielinowych.

Ogólne­badanie­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­u­pacjentów­z­SM,­

poza­niewielką­pleocytozą­(powyżej­5/mm

3

)­występującą­u­około­

30%­chorych,­jest­prawidłowe.­Najważniejszy­parametr­w­bada­

niu­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­w­diagnostyce­SM­stanowi­ba­

danie­prążków­oligoklonalnych.­Wykrywa­się­je­u­około­90%­cho­

rych

(12)

.­ Wzór­ prążków­ oligoklonalnych­ jest­ charakterystyczny­

dla­danego­pacjenta.­Prążki­pojawiają­się­zazwyczaj­we­wczesnej­

fazie­choroby­i­utrzymują­się­przez­cały­okres­jej­trwania.­Na­wy­

stępowanie­prążków­oligoklonalnych­nie­ma­wpływu­leczenie­sto­

sowane­u­pacjentów,­w­tym­także­terapia­sterydowa.­Występo­

wanie­prążków­nie­jest­patognomoniczne­dla­SM;­ich­obecność­

stwierdza­się­także­w­innych­chorobach,­takich­jak­neuroborelio­

za,­AIDS,­sarkoidoza­czy­toczeń­układowy

(13)

.

Innym­ parametrem­ ocenianym­ w­ badaniu­ płynu­ mózgowo­

­­rdzeniowego­u­chorych­z­podejrzeniem­SM­jest­synteza­im­

munoglobulin­w­obrębie­OUN.­W­tym­celu­przeprowadza­się:

•­oznaczenie­stężenia­IgG­w­płynie­mózgowo­­rdzeniowym;

•­ocenę­indeksu­IgG;

•­ocenę­wskaźnika­dziennej­syntezy­IgG.

Tabela1.KryteriarozpoznaniaSMwedługMcDonalda

Objawy kliniczne

Badania dodatkowe niezbędne do rozpoznania SM

Dwa lub więcej rzutów choroby; obiektyw-

ne kliniczne dowody wskazujące na obecność

dwóch lub więcej plak

Żadne

Dwa lub więcej rzutów; obiektywne kliniczne

dowody wskazujące na obecność jednej plaki

Wieloogniskowość wykazana w badaniu MRI

1

lub

dwie lub więcej zmian w MRI i wynik badania CSF wskazujący na obecność prążków oligoklonalnych lub podwyższony indeks IgG

lub

oczekiwanie na kolejny rzut wskazujący na dodatkowe uszkodzenie układu nerwowego

Jeden rzut choroby; obiektywne, kliniczne dane

wskazujące na obecność dwóch lub więcej plak

Wieloczasowość wykazana w badaniu MRI

2

lub

drugi rzut choroby

Jeden rzut; obiektywne dane wskazujące

na jedną plakę (izolowane uszkodzenie OUN,

izolowany objaw w badaniu klinicznym)

Wieloogniskowość w badaniu MRI

1

lub

dwie lub więcej zmian w MRI i wynik badania CSF wskazujący na obecność prążków oligoklonalnych lub podwyższony

indeks IgG bądź wieloczasowość w badaniu MRI

2

lub

drugi rzut choroby

Postępujące objawy neurologiczne

wskazujące na SM

Postęp choroby w ciągu minimum jednego roku i spełnienie dwóch z następujących warunków:

• minimum 9 zmian na obrazach T2- zależnych w badaniu MRI lub 4 zmiany na obrazach T2- zależnych i nieprawidłowy

zapis VEP

• dwie zmiany na obrazach T2- zależnych w badaniu MRI rdzenia kręgowego

• obecność prążków oligoklonalnych lub podwyższony indeks IgG w badaniu płynu mózgowo- rdzeniowego

1

Spełnione kryteria Barkhofa i Tintoré.

2

Wystąpienie nowej zmiany w badaniu MRI po minimum 30 dniach (na obrazach T2- zależnych) lub po 3 miesiącach (zmiany wzmacniające się po podaniu kontrastu)

w odniesieniu do pierwszego badania MRI.

IgG/dzień =

–

stężenie IgG w płynie

mózgowo-rdzeniowym

[(

–

stężenie albuminy w płynie

mózgowo-rdzeniowym

(

–

stężenie IgG w surowicy

369

)

×

stężenie albuminy w surowicy

230

)

× 0,43

× 5

) ]

(

stężenie IgG w surowicy

stężenie albuminy w surowicy

106

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

samym­spełniony­jest­warunek­wieloogniskowego­uszkodzenia­

układu­nerwowego.­W­zapisie­potencjałów­wywołanych­ana­

lizuje­ się­ latencję,­ amplitudę­ i­ kształt­ odpowiedzi.­ Podsta­

wowym­ parametrem­ w­ ocenie­ potencjałów­ jest­ latencja.­ Jest­

to­czas­opóźnienia­odpowiedzi­w­stosunku­do­czasu­pojawie­

nia­się­potencjału­prawidłowego,­mierzony­w­milisekundach.­

Uszkodzenie­osłonki­mielinowej­wpływa­także­na­kształt­i­wiel­

kość­potencjału;­w­miejscu­uszkodzenia­potencjał­jest­zazwy­

czaj­mniejszy,­zmienia­się­także­jego­kształt.

W­ praktyce­ klinicznej­ najczęściej­ wykonywane­ są­ wzrokowe­

potencjały­ wywołane,­ słuchowe­ potencjały­ wywołane­ pnia­

mózgu­i­somatosensoryczne­potencjały­wywołane

(23,24)

.

WzROKOWE­POtENCjAły­WyWOłANE­

(VIsUAL EVoKED PoTENTIALs, vEP)

Pozwalają­one­na­ocenę­dróg­wzrokowych­i­są­najczęściej­wy­

konywanymi­potencjałami­u­chorych­na­SM.­Bodziec­świetl­

ny­stymuluje­siatkówkę,­a­elektroda­rejestrująca­zlokalizowana­

jest­nad­płatem­potylicznym.­Pierwszy­potencjał­rejestruje­się­

po­około­100­milisekundach.­Jest­to­potencjał­dodatni,­okre­

ślany­jako­potencjał­P100.­Składają­się­na­niego­mniejsze­po­

tencjały­ powstające­ z­ nerwu­ wzrokowego,­ promienistości­

wzrokowej,­pasma­wzrokowego­i­kory­potylicznej.­Latencja­

potencjału­ P100­ związana­ jest­ prawdopodobnie­ z­ obecno­

ścią­ demielinizacji­ w­ nerwie­ wzrokowym­ lub­ promienistości­

wzrokowej.­Przebycie­pozagałkowego­zapalenia­nerwu­wzro­

kowego­powoduje­wydłużenie­latencji­potencjału­P100­u­pra­

wie­100%­chorych

(18)

.­Nieprawidłowy­zapis­VEP­stwierdza­się­

także­ u­ ponad­ połowy­ pacjentów,­ którzy­ nie­ przebyli­ poza­

gałkowego­zapalenia­nerwu­wzrokowego.­Obserwacja­ta­jest­

niezwykle­ istotna­ w­ kontekście­ nowych­ kryteriów­ rozpozna­

nia­SM­według­McDonalda.­Wskazuje­ona­bowiem­na­dodat­

kowe,­ nieme­ klinicznie­ ognisko­ uszkodzenia­ w­ obrębie­ dróg­

wzrokowych,­a­tym­samym­spełniony­jest­warunek­wieloogni­

skowego­uszkodzenia­układu­nerwowego.­Nieprawidłowy­za­

pis­VEP­nie­jest­jednak­patognomoniczny­dla­SM.­Odchyle­

nia­w­tym­badaniu­stwierdza­się­także­w­chorobach­siatkówki,­

w­ chorobach­ infekcyjnych­ OUN,­ takich­ jak­ neuroborelioza,­

AIDS,­kile­układu­nerwowego,­chorobach­układowych,­niedo­

borze­witaminy­B

12

,­ataksji­Friedricha.

SłUCHOWE­POtENCjAły­WyWOłANE­

(BRAIN sTEM AUDIToRy EVoKED

PoTENTIALs,­BAEP)

Potencjały­słuchowe,­zwane­także­potencjałami­pniowymi,­po­

wstają­ pod­ wpływem­ stymulacji­ bodźcem­ słuchowym,­ a­ od­

biór­odpowiedzi­następuje­w­pniu­i­korze­mózgu.­BAEP­tworzy­

kilka­(5­­7)­potencjałów­formujących­się­w­różnych­obszarach­

OUN.­Pierwszy­z­nich­powstaje­w­obrębie­nerwu­VIII,­kolejne­

w­obrębie­jąder­ślimaka,­górnej­oliwki,­wstęgi­przyśrodkowej,­

górnej­części­mostu.­U­chorych­na­SM­najbardziej­zmienio­

ny­jest­potencjał­V.­Ocenia­się,­że­BAEP­są­zaburzone­u­oko­

ło­ 50%­ pacjentów­ ze­ stwardnieniem­ rozsianym,­ przy­ czym­

u­ponad­30%­pacjentów­nieprawidłowemu­zapisowi­BAEP­nie­

Wzrost­wartości­tego­parametru­powyżej­normy­(>6­mg/dzień)­

stwierdza­się­u­około­90%­chorych­na­SM.­U­około­5­­10%­pa­

cjentów­dochodzi­także­do­wzrostu­syntezy­IgM,­co­ma­praw­

dopodobnie­niekorzystne­znaczenie­prognostyczne

(19)

.

U­około­10­­15%­chorych­na­SM­dochodzi­do­uszkodzenia­ba­

riery­ krew­­mózg­ i­ przenikania­ składników­ osocza­ do­ płynu­

mózgowo­­rdzeniowego.­Parametrem­służącym­do­oceny­stop­

nia­przepuszczalności­bariery­krew­­mózg­jest­oznaczenie­tzw.­

wskaźnika­albuminowego

(18)

:­

Wskaźnik­albuminowy­

=­stężenie­albumin­w­płynie­mózgo­

wo­­rdzeniowym/stężenie­albumin­w­surowicy­×­100%

Wskaźnik­ ten­ opiera­ się­ na­ założeniu,­ że­ albuminy­ są­ głów­

nie­ syntetyzowane­ w­ wątrobie­ i­ tylko­ w­ śladowych­ ilościach­

przechodzą­przez­barierę­krew­­mózg.­Przy­uszkodzeniu­barie­

ry­krew­­mózg­przenikają­one­do­płynu­mózgowo­­rdzeniowe­

go,­czego­wynikiem­jest­wzrost­wartości­wskaźnika.­Istotny­jest­

jednak­fakt,­że­wartość­wskaźnika­wzrasta­z­wiekiem.

Oprócz­tzw.­podstawowych­parametrów­oceny­płynu­móz­

gowo­­rdzeniowego­ (badanie­ ogólne,­ ocena­ obecności­ prąż­

ków­oligoklonalnych,­ocena­bariery­krew­­mózg)­coraz­częściej­

w­diagnostyce­SM­na­podstawie­badania­płynu­mózgowo­­rdze­

niowego­ocenia­się­bardziej­specyficzne­markery­choroby,­takie­

jak­interleukina­6,­interleukina­1,­czynnik­TGF­­β­czy­czynnik­

martwicy­nowotworów­(TNF)

(20)

.­Wykazano­także­podwyższo­

ne­poziomy­stężeń­molekuł­adhezyjnych,­takich­jak­ICAM­­1­

i­L­­selektyna.­U­około­80%­chorych­w­aktywnej­fazie­choro­

by­i­u­około­40%­chorych­w­fazie­przewlekłej­stwierdzono­pod­

wyższone­poziomy­białka­zasadowego­mieliny­(MBP)­–­powy­

żej­0,16­ng/ml

(21)

.­Podobnie­jak­oznaczanie­poziomu­cytokin,­

chemokin­i­molekuł­adhezyjnych­ocena­poziomu­białka­zasa­

dowego­mieliny­nie­jest­specyficzna­dla­SM.

Badanie­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­(tak­jak­MRI)­dostarcza­

bardzo­ważnych­informacji­na­temat­aktywności­SM.­Za­tzw.­

„aktywny”­płyn­mózgowo­­rdzeniowy­uważa­się­płyn,­w­którym­

obecny­jest­więcej­niż­jeden­prążek­oligoklonalny­IgG,­a­indeks­

IgG­wynosi­powyżej­0,7.­Przynajmniej­jedna­cecha­tzw.­aktyw­

nego­ płynu­ występuje­ u­ około­ 90%­ chorych­ na­ stwardnienie­

rozsiane

(20)

.­Zgodnie­z­nowymi,­zmodyfikowanymi­kryteriami­

rozpoznania­ SM­ według­ McDonalda­ aktywny­ płyn­ mózgo­

wo­­rdzeniowy­wskazuje­na­istnienie­wielomiejscowego­uszko­

dzenia­ OUN­ i­ jest­ równoznaczny­ z­ występowaniem­ zmian­

w­badaniu­MRI­(7­zmian­na­obrazach­T2­­zależnych­lub­jedna­

zmiana­wzmacniająca­się­po­podaniu­kontrastu­na­obrazach­

T1­­zależnych)

(10)

.­Badanie­płynu­mózgowo­­rdzeniowego­zaleca­

ne­jest­szczególnie­w­diagnostyce­tzw.­później­postaci­SM­(po­

czątek­po­45.­roku­życia)­oraz­w­postaci­pierwotnie­postępują­

cej,­w­której­stanowi­jedno­z­3­kryteriów­diagnostycznych

(10)

.

BADANiA­ElEKtROfizjOlOgiCzNE

Od­ wielu­ lat­ badaniem,­ które­ jest­ szeroko­ wykorzystywane­

w­ diagnostyce­ SM,­ są­ potencjały­ wywołane­ (wzrokowe,­ słu­

chowe­i­pniowe)

(22)

.­Nieco­rzadziej­wykonuje­się­badanie­prze­

wodnictwa­ centralnego­ we­ włóknach­ ruchowych.­ Badania­

elektrofizjologiczne­umożliwiają­wykrycie­dodatkowych­miejsc­

uszkodzenia­(w­tym­niemych­klinicznie)­w­obrębie­OUN,­a­tym­

107

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

wystąpieniu­pierwszych­objawów­choroby.­U­wielu­pacjentów­

umożliwia­to­wczesne­rozpoczęcie­leczenia,­które­hamuje­po­

stęp­choroby­i­znacznie­poprawia­jakość­życia­chorych.­Na­

leży­jednak­pamiętać,­że­rozpoznanie­SM­opiera­się­głównie­

na­ocenie­obrazu­klinicznego,­a­badania­dodatkowe­stanowią­

jego­bardzo­ważne­uzupełnienie.

PIŚMIENNICTWO:
BIBLIOGRAPHY:

Weinshenker­B.G.,­Bass­B.,­Rice­G.P.­i­wsp.:­The­natural­his­

1.­

tory­ of­ multiple­ sclerosis:­ a­ geographically­ based­ study.­

I.­Clinical­course­and­disability.­Brain­1989;­112:­133­­146.

McDonald­W.I.,­Compston­A.,­Edan­G.­i­wsp.:­Recommend­

2.­

ed­diagnostic­criteria­for­multiple­sclerosis:­guidelines­from­

the­International­Panel­on­the­diagnosis­of­multiple­sclero­

sis.­Ann.­Neurol.­2001;­50:­121­­127.

Pretorius­P.M.,­Quaghebeur­G.:­The­role­of­MRI­in­the­diag­

3.­

nosis­of­MS.­Clin.­Radiol.­2003;­58:­434­­448.

van­Walderveen­M.A.A.,­Kamphorst­W.,­Scheltens­P.­i­wsp.:­

4.­

Histopathologic­correlate­of­hypointense­lesions­on­T1­­weight­

ed­spin­­echo­MRI­in­multiple­sclerosis.­Neurology­1998;­50:­

1282­­1288.

Miller­ D.H.,­ Barkhof­ F.,­ Nauta­ J.J.:­ Gadolinium­ enhance­

5.­

ment­ increases­ the­ sensitivity­ of­ MRI­ in­ detecting­ disease­

activity­in­multiple­sclerosis.­Brain­1993;­116:­1077­­1094.

Nijeholt­G.J.,­van­Walderveen­M.A.A.,­Castelijns­J.A.­i­wsp.:­

6.­

Brain­ and­ spinal­ cord­ abnormalities­ in­ multiple­ sclerosis.­

Correlation­between­MRI­parameters,­clinical­subtypes­and­

symptoms.­Brain­1998;­121:­687­­697.

Confavreux­C.,­Compston­A.:­The­natural­history­of­multiple­

7.­

sclerosis.­W:­Compston­A.­(red.):­McAlpine’s­Multiple­Scle­

rosis.­Churchill­Livingston,­Philadelphia­2005:­183­­272.

Barkhof­F.,­Filippi­M.,­Miller­D.H.­i­wsp.:­Comparison­of­MRI­

8.­

criteria­at­first­presentation­to­predict­conversion­to­clinically­

definite­multiple­sclerosis.­Brain­1997;­120:­2059­­2069.

Tintoré­M.,­Rovira­A.,­Martínez­M.J.­i­wsp.:­Isolated­

9.­

demyelinating­ syndromes:­ comparison­ of­ different­ MR­

imaging­criteria­to­predict­conversion­to­clinically­definite­

multiple­sclerosis.­AJNR­Am.­J.­Neuroradiol.­2000;­21:­

702­­706.

Polman­C.H.,­Reingold­S.C.,­Edan­G.­i­wsp.:­Diagnostic­cri­

10.­

teria­for­multiple­sclerosis:­2005­revisions­to­the­“McDonald­

Criteria”.­Ann.­Neurol.­2005;­58:­840­­846.

International­ Working­ Group­ for­ Treatment­ Optimization­

11.­

in­MS:­Treatment­optimization­in­multiple­sclerosis:­report­

of­an­international­consensus­meeting.­Eur.­J.­Neurol.­2004;­

11:­43­­47.

Tourtellotte­ W.W.,­ Baumhefner­ R.W.,­ Syndulko­ K.­ i­ wsp.:­

12.­

The­long­march­of­the­cerebrospinal­fluid­profile­indicative­

of­ clinical­ definite­ multiple­ sclerosis;­ and­ still­ marching.­

J.­Neuroimmunol.­1988;­20:­217­­227.

Kostulas­V.K.,­Link­H.,­Lefvert­A.K.:­Oligoclonal­IgG­bands­

13.­

in­cerebrospinal­fluid.­Principles­for­demonstration­and­inter­

pretation­ based­ on­ findings­ in­ 1114­ neurological­ patients.­

Arch.­Neurol.­1987;­44:­1041­­1044.

Tourtellotte­W.W.,­Tumani­H.:­Multiple­sclerosis­cerebrospi­

14.­

nal­fluid.­W:­Raine­C.S.,­McFarland­H.F.,­Tourtellotte­W.W.­

(red.):­Multiple­Sclerosis.­Clinical­and­Pathogenic­Basis.­

Chapman­and­Hall­Medical,­London­1997:­57­­79.

Freedman­M.S.,­Thompson­E.J.,­Deisenhammer­F.­i­wsp.:­

15.­

Recommended­ standard­ of­ cerebrospinal­ fluid­ analysis­

in­the­diagnosis­of­multiple­sclerosis:­a­consensus­statement.­

Arch.­Neurol.­2005;­62:­865­­870.

towarzyszą­kliniczne­objawy­uszkodzenia­pnia­mózgu

(25)

.­Inte­

resujący­wydaje­się­fakt,­że­na­podstawie­badania­BAEP­moż­

na­ wykazać­ obecność­ zmian­ w­ pniu­ mózgu,­ które­ są­ niewi­

doczne­w­badaniu­MRI.

SOMAtOSENSORyCzNE­

POtENCjAły­WyWOłANE

(soMATosENsoRy EVoKED PoTENTIALs,­SEP)

Somatosensoryczne­potencjały­wywołane­wykonuje­się­w­celu­

oceny­integralności­dróg­czuciowych.­W­kończynie­górnej­wy­

korzystuje­się­do­tego­ocenę­przewodzenia­w­nerwie­pośrod­

kowym,­a­w­kończynie­dolnej­w­nerwie­piszczelowym­tylnym.­

Punktami­stymulacji­są­dla­nerwu­pośrodkowego­nadgarstek,­

a­dla­nerwu­piszczelowego­tylnego­okolice­kostki.­Odpowiedź­

stymulacji­odbierana­jest­nad­rdzeniem­kręgowym­w­miejscach­

odpowiadających­drogom­czuciowym­i­z­okolic­kory­czuciowej.

Potencjał­uzyskiwany­dla­kończyny­górnej­składa­się­z­kilku­

mniejszych­składowych­potencjałów­odpowiadających­poszcze­

gólnym­elementom­drogi­czuciowej:

•­N9­ze­splotu­barkowego;

•­N13­ze­środkowej­części­rdzenia­szyjnego;

•­­N14­z­połączenia­rdzenia­szyjnego­z­rdzeniem­przedłużonym;

•­N18­ze­wzgórza;

•­N20­z­kory­czuciowej­zakrętu­zaśrodkowego.

Stymulacja­ nerwu­ piszczelowego­ tylnego­ wyzwala­ także­ po­

wstawanie­kilku­potencjałów­składowych:

•­N8­z­nerwu­kulszowego;

•­N22­z­okolic­lędźwiowych­rdzenia­kręgowego;

•­P37­z­kory­czuciowej.

Nieprawidłowy­zapis­SEP­dotyczy­około­75%­chorych­na­SM,­

u­których­występują­objawy­kliniczne­wskazujące­na­uszkodze­

nie­dróg­czuciowych.­Odchylenia­w­badaniu­SEP­rejestruje­się­

także­u­około­20­­50%­pacjentów­bez­zaburzeń­czucia­w­bada­

niu­przedmiotowym

(26)

.­Najczęściej­obserwuje­się­zaburzenia­

potencjału­ N14,­ odpowiadające­ obecności­ zmian­ w­ obrębie­

rdzenia­szyjnego

(27)

.­SEP­pozwala­na­wykrycie­niemych­ognisk­

demielinizacji­i­podobnie­jak­w­przypadku­VEP­i­BAEP­speł­

niony­jest­warunek­wieloogniskowego­uszkodzenia­układu­ner­

wowego.

RUCHOWE­POtENCjAły­WyWOłANE

(MAGNETICALLy EVoKED MoToR

PoTENTIALs,­MEP)

Badanie­ ruchowych­ potencjałów­ wywołanych­ polega­ na­ we­

wnątrzczaszkowej­ stymulacji­ elektromagnetycznej­ kory­ rucho­

wej­i­odbiorze­potencjałów­w­mięśniach­lub­nerwach­ruchowych.­

Badanie­MEP­pozwala­na­ocenę­integralności­dróg­ruchowych­

w­obrębie­ośrodkowego­układu­nerwowego.­Ocenia­się,­że­u­po­

nad­80%­chorych­na­SM­zapis­MEP­jest­nieprawidłowy

(28)

.­Nie­

wątpliwymi­ograniczeniami­szerokiego­stosowania­MEP­są­ich­

zmienność­osobnicza­oraz­istotne­różnice­przy­kolejnym­gene­

rowaniu­potencjałów­u­tego­samego­pacjenta.

Ogromy­ postęp,­ jaki­ dokonał­ się­ w­ diagnostyce­ chorych­

na­SM,­pozwala­na­ustalenie­rozpoznania­w­krótkim­czasie­po­

108

S M – d I Ag N O S T y K A L A b O R ATO Ryj N A

AKTUALN NEUROL 2009, 9 (2), p. 101-108

Halliday­ A.M.,­ McDonald­ W.I.,­ Mushin­ J.:­ Visual­ evoked­

24.­

response­in­diagnosis­of­multiple­sclerosis.­Br.­Med.­J.­1973;­

4:­661­­664.

McPherson­ D.,­ Starr­ A.:­ Auditory­ evoked­ potentials­

25.­

in­ the­ clinic.­ W:­ Halliday­ A.M.­ (red.):­ Evoked­ Potentials­

in­Clinical­Testing.­Churchill­Livingstone,­Edinburgh­1993:­

359­­381.

Small­D.G.,­Matthews­W.B.,­Small­M.:­The­cervical­soma­

26.­

tosensory­evoked­potential­(SEP)­in­the­diagnosis­of­multi­

ple­sclerosis.­J.­Neurol.­Sci.­1978;­35:­211­­224.

Garcia­ Larrea­ L.,­ Mauguière­ F.:­ Latency­ and­ amplitude­

27.­

abnormalities­ of­ the­ scalp­ far­­field­ P14­ to­ median­ nerve­

stimulation­in­multiple­sclerosis.­A­SEP­study­of­122­patients­

recorded­with­a­non­­cephalic­reference­montage.­Electroen­

cephalogr.­Clin.­Neurophysiol.­1988;­71:­180­­186.

Fuhr­P.,­Kappos­L.:­Evoked­potentials­for­evaluation­of­mul­

28.­

tiple­sclerosis.­Clin.­Neurophysiol.­2001;­112:­2185­­2189.

Frequin­ S.T.,­ Barkhof­ F.,­ Lamers­ K.J.­ i­ wsp.:­ CSF­ myelin­

16.­

basic­protein,­IgG­and­IgM­levels­in­101­MS­patients­before­

and­after­treatment­with­high­­dose­intravenous­methylpred­

nisolone.­Acta­Neurol.­Scand.­1992;­86:­291­­297.

Siva­ A.:­ The­ spectrum­ of­ multiple­ sclerosis­ and­ treatment­

17.­

decisions.­Clin.­Neurol.­Neurosurg.­2006;­108:­333­­338.

Selmaj­K.:­Stwardnienie­rozsiane.­Wydawnictwo­Medyczne­

18.­

Termedia,­Poznań­2006.

Link­H.,­Huang­Y.M.:­Oligoclonal­bands­in­multiple­sclero­

19.­

sis­cerebrospinal­fluid:­an­update­on­methodology­and­clin­

ical­usefulness.­J.­Neuroimmunol.­2006;­180:­17­­28.

Selmaj­K.W.:­The­role­of­cytokines­in­inflammatory­condi­

20.­

tions­of­the­central­nervous­system.­Semin.­Neurosci.­1992;­

4:­221­­229.

Whitaker­ J.N.:­ Myelin­ basic­ protein­ in­ cerebrospinal­ fluid­

21.­

and­other­body­fluids.­Mult.­Scler.­1998;­4:­16­­21.

Chiappa­K.H.:­Evoked­Potentials­in­Clinical­Medicine.­Wyd.­2,­

22.­

Raven­Press,­New­York­1990.

Desmedt­J.E.,­Manil­J.,­Borenstein­S.­i­wsp.:­Evaluation­of­sen­

23.­

sory­nerve­conduction­from­averaged­cerebral­evoked­potentials­

in­neuropathies.­Electromyography­1966;­6:­263­­269.

zasady­prenumeraty­kwartalnika­„Aktualności­Neurologiczne”

1.­ ­Prenumeratę­można­rozpocząć­od­dowolnego­numeru­pisma.­Prenumerujący­otrzyma­zamówione­numery­kwartalnika­

pocztą­na­podany­adres.

2.­ ­Pojedynczy­egzemplarz­kwartalnika­kosztuje­25­zł.­Przy­zamówieniu­rocznej­prenumeraty­(4­kolejne­numery)­

koszt­całorocznej­prenumeraty­wynosi­80­zł.

3.­ ­Istnieje­możliwość­zamówienia­numerów­archiwalnych­(do­wyczerpania­nakładu).­Cena­numeru­archiwalnego­–­25­zł.
4.­ ­Zamówienie­można­złożyć:
­ •­ ­Wypełniając­załączony­blankiet­i­dokonując­wpłaty­w­banku­lub­na­poczcie.­Prosimy­o­podanie­dokładnych­danych­

imiennych­i­adresowych.­

­ •­ ­Dokonując­przelewu­z­własnego­konta­bankowego­(ROR)­–­wpłaty­należy­kierować­na­konto:

Medical­Communications­Sp.­z­o.o.,­ul.­Ojcowska­11,­02­918­Warszawa

­ ­ Deutsche­Bank­PBC­SA
­ ­ 42­1910­1048­2215­9954­5473­0001
­ ­ W­tytule­przelewu­proszę­wpisać:­„Prenumerata­AN”.
­ •­ Drogą­mailową:­[e-mail].
­ •­ Telefonicznie­lub­faksem:­tel.:­022­651­97­83,­faks:­022­842­53­63.
­ •­ Wypełniając­formularz­prenumeraty­zamieszczony­na­stronie­www.neurologia.com.pl.
5.­ Zamawiający,­którzy­chcą­otrzymać­fakturę­VAT,­proszeni­są­o­kontakt­z­redakcją.

Weinshenker­B.G.,­Bass­B.,­Rice­G.P.­i­wsp.:­The­natural­his­

72.­

tory­ of­ multiple­ sclerosis:­ a­ geographically­ based­ study.­

I.­Clinical­course­and­disability.­Brain­1989;­112:­133­­146.

Pittock­S.J.,­Mayr­W.T.,­McClelland­R.L.­i­wsp.:­Disability­

73.­

profile­ of­ MS­ did­ not­ change­ over­ 10­ years­ in­ a­ popula­

tion­­based­prevalence­cohort.­Neurology­2004;­62:­601­­606.

Kremenchutzky­M.,­Rice­G.P.,­Baskerville­J.­i­wsp.:­The­nat­

74.­

ural­ history­ of­ multiple­ sclerosis:­ a­ geographically­ based­

study­9:­observations­on­the­progressive­phase­of­the­dis­

ease.­Brain­2006;­129:­584­­594.

Ciąg dalszy piśmiennictwa do pracy Andrzeja Potemkowskiego pt.

„StwardnienierozsianewświecieiwPolsce–ocenaepidemiologiczna”

zestrony91.

Kurtzke­J.F.:­Rating­neurologic­impairment­in­multiple­scle­

70.­

rosis:­an­Expanded­Disability­Status­Scale­(EDSS).­Neurol­

ogy­1983;­33:­1444­­1452.

Poser­S.,­Bauer­H.J.,­Poser­W.:­Prognosis­of­multiple­sclero­

71.­

sis.­Results­from­an­epidemiological­area­in­Germany.­Acta­

Neurol.­Scand.­1982;­65:­347­­354.