Drogi szerzenia się zakażeń

szpitalnych w OIT

Oporność na antybiotyki

Monitorowanie mikrobiologiczne

Drogi szerzenia się zakażeń

szpitalnych w OIT

Oporność na antybiotyki

Monitorowanie mikrobiologiczne

Drogi szerzenia się zakażeń w OIT

A.

Kontakt

Patogeny przenoszone są głównie na rękach

personelu.

W ten sposób dochodzi do 80% Z.SZ. !

Patogeny przenoszone są głównie na rękach

personelu.

W ten sposób dochodzi do 80% Z.SZ. !

• ręce

• materiały opatrunkowe, narzędzia
• duże krople (z dróg oddechowych)

Drogi szerzenia się zakażeń w OIT

B.

Droga powietrzna

•

od chorych lub personelu (małe

krople, komórki naskórka)

•

z otoczenia (aerozole, urządzenia

klimatyzacyjne, kurz)

Drogi szerzenia się zakażeń w OIT

C.

Droga kałowo-ustna (ang.

fecal-oral)

Głównym rezerwuarem patogenów

jest przewód pokarmowy
chorego, a zakażenie następuje
przez jego usta.

Drogi szerzenia się zakażeń w OIT

D.

Krew

•

Podanie krwi lub preparatów

krwiopochodnych jako leku

•

Przypadkowe zakażenie krwią w relacji

pacjent-pacjent lub pacjent-pracownik

służby zdrowia

Oporność na antybiotyki

Oporność na antybiotyki

RYZYKO ZAKAŻEŃ SZCZEPAMI

WIELOOPORNYMI W OIT

•

szerokie stosowanie antybiotyków, zwłaszcza

-laktamowych (

cefalosporyny!

)

•

wcześniejsza hospitalizacja chorych

•

długotrwały okres leczenia

•

procedury inwazyjne - np.sztuczna wentylacja,

cewniki

naczyniowe, cewnik moczowy

Czynniki ryzyka rozwoju

oporności na antybiotyki w VAP

•Stosowanie antybiotyków przez 15 dni

1

•

Czas hospitalizacji

2

•

Czas prowadzenia sztucznej wentylacji >
7 dni

1

1

Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.

2

Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.

Wpływ

wcześniejszej antybiotykoterapii

oraz

sztucznej wentylacji

na rodzaj flory

bakteryjnej odpowiedzialnej za rozwój VAP

MV-wentylacja mechaniczna MRSA=metycylinooporny Staphylococcus aureus

Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.

6.3
%

21.7%

3.1%

13.2%

21.9%

15.1%

3.1%

19.7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

P. aeruginosa

A. baumannii

Enterobacteriace
ae

MRSA

MV > 7 dni, bez wcześniejszej antybiotykoterapii

MV > 7 dni, wcześniejsza antybiotykoterapia

Pa

to

g

e

n

y

o

d

p

o

w

ie

d

zi

a

ln

e

z

a

r

o

zw

ó

j

V

A

P

Wpływ

technik inwazyjnych

na rozwój

oporności patogenów wywołujących

zakażenia szpitalne

Kollef MH et al. Clin Inf Dis 2000;31(Suppl. 4):S131-S138.

Coagulase-negative

Staphylococci

P= .001

0

10

20

30

40

50

Zakażenia

krwi

Szpitalne zapalenie płuc

Zakażenia dróg

moczowych

Techniki inwazyjne

P

ro

ce

n

t

w

y

st

ę

p

o

w

a

n

ia

P. aeruginosa

P= .002

A. baumannii

P= .006

E. coli

P= .023

C. albicans

P= .009

Bez technik inwazyjnych

SZCZEPY WIELOOPORNE W OIT

• MRSA
• MRCNS
• Enterococcus faecalis-HLAR, VRE
• pałeczki Gram-ujemne – ESBL, oporność

na aminoglikozydy, fluorochinolony

Wyniki leczenia w zakażeniach wywołanych

szczepami Klebsiella pneumoniae

produkującymi ESBL

Leczenie

Leczenie

%

%

Śmiertelności

Śmiertelności

Nieaktywne

antybiotyki

71

Betalaktamy

44

Chinolony

36

Imipenem

8

Paterson DL. IDSA 1998.

Mechanizmy oporności krzyżowej

bakterii Pseudomonas

Jedne antybiotyki mogą ułatwiać rozwój oporności na inne

grupy antybiotyków:

–

fluorochinolony

mogą ułatwiać rozwój oporności na karbapenemy

–

cefalosporyny 3 generacji

mogą ułatwiać rozwój oporności na inne

antybiotyki

.

•

System efflux (MexAB-OprM)

czynnego wypompowywania

antybiotyków (meronem) indukuje oporność krzyżową na inne

leki przeciwdrobnoustrojowe, jak fluorochinolony, penicyliny,

cefalosporyny, makrolidy i sulfonamidy.

•

Utrata poryn OprD prowadzi do nieskuteczności karbapenemów

(

niemożność wniknięcia

do wnętrza komórki bakteryjnej).

Kohler T i wsp. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 5):7-10.
Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.

Mechanizmy oporności

Pseudomonas i system efflux

Za zgodą Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-

640.

Meropenem

jest usuwany z

komórki,

( imipenem

nie )

System efflux
(OprM)

Błona
zewnętrzn
a

Przestrzeń
peryplazmatycz
na

Lipoproteiny
(MexA)

Błona
cytoplazmatyczn
a

System efflux (MexB)

Miejsce
wnikania
imipenemu I
meropenemu
do komórki

Białka porynowe

Metody obniżania oporności

na antybiotyki

Metody obniżania oporności

na antybiotyki

RACJONALIZACJA ANTYBIOTYKOTERAPII

RACJONALIZACJA ANTYBIOTYKOTERAPII

Wskazówki w postaci schematów

(guidelines)

Rotacja antybiotyków

Metoda polegająca na ustaleniu

Metoda polegająca na ustaleniu

schematu

schematu

stosowania antybiotyków w określonej

stosowania antybiotyków w określonej

grupie pacjentów i w określonym czasie

grupie pacjentów i w określonym czasie

ROTACJA ANTYBIOTYKÓW

ROTACJA ANTYBIOTYKÓW

KONCEPCJA:

KONCEPCJA:

Czasowe wyłączenie ze stosowania pewnych antybiotyków

Czasowe wyłączenie ze stosowania pewnych antybiotyków

(zwłaszcza

(zwłaszcza

o mniejszej skuteczności z powodu oporności drobnoustrojów)

o mniejszej skuteczności z powodu oporności drobnoustrojów)

i zastąpienie ich innymi może przywrócić skuteczność tych

i zastąpienie ich innymi może przywrócić skuteczność tych

wcześniej

wcześniej

stosowanych.

stosowanych.



specyfika szpitala

specyfika szpitala



monitorowanie mikrobiologiczne

monitorowanie mikrobiologiczne



ocena oporności drobnoustrojów

ocena oporności drobnoustrojów



które antybiotyki?

które antybiotyki?



na jak długo?

na jak długo?

SCHEMAT ROTACJI

SCHEMAT ROTACJI

ROTACJA ANTYBIOTYKÓW

ROTACJA ANTYBIOTYKÓW

Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al: Aminoglycoside resistance and

Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al: Aminoglycoside resistance and

aminoglycoside usage: Ten years of experience in the hospital. Antimicrob

aminoglycoside usage: Ten years of experience in the hospital. Antimicrob

Agents

Agents

Chemother, 1991; 35: 1284-1290

Chemother, 1991; 35: 1284-1290

-

rotacja antybiotyków z grupy aminoglikozydów

rotacja antybiotyków z grupy aminoglikozydów

(amikacyna/gentamycyna)

(amikacyna/gentamycyna)

-

dziesięć lat obserwacji

dziesięć lat obserwacji

-

czas wyłączania antybiotyku – od 3. do 51. miesięcy

czas wyłączania antybiotyku – od 3. do 51. miesięcy

-

istotny statystycznie spadek oporności drobnoustrojów

istotny statystycznie spadek oporności drobnoustrojów

na

na

aminoglikozyd wyłączony w danym okresie ze stosowania

aminoglikozyd wyłączony w danym okresie ze stosowania

-

dla zmniejszenia oporności konieczny dłuższy okres

dla zmniejszenia oporności konieczny dłuższy okres

wyłączenia ze stosowania

wyłączenia ze stosowania

ROTACJA ANTYBIOTYKÓW

ROTACJA ANTYBIOTYKÓW

Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD et al: Impact of a rotating empiric

Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD et al: Impact of a rotating empiric

antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit. Crit Care

antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit. Crit Care

M

M

ed,

ed,

2001; 29: 1101-1108

2001; 29: 1101-1108

-

kwartalna, jednoczesna rotacja antybiotyków z różnych

kwartalna, jednoczesna rotacja antybiotyków z różnych

grup

grup

-

2 lata obserwacji

2 lata obserwacji

-

w grupie badanej istotne statystycznie zmniejszenie

w grupie badanej istotne statystycznie zmniejszenie

śmiertelności z powodu zakażeń szpitalnych

śmiertelności z powodu zakażeń szpitalnych

Oporność a czas pobytu w szpitalu

0

2

4

6

8

10

12

grupa badana

grupa

kontrolna

Dni

•

33 przypadki zakażenia

szczepami opornymi

porównano z 66 kontrolnymi

przypadkami zakażenia szczepami wrażliwymi (porównywalne szczepy,
lokalizacja zakażenia, czas rozwoju zakażenia).

•

Chorzy w grupie badanej byli dłużej hospitalizowani po wystąpieniu
zakażenia niż chorzy grupy kontrolnej

(odpowiednio 11 i 7 dni, p=0,01)

Lautenbach E i wsp. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.

0

10 000 $

20 000 $

30 000 $

40 000 $

50 000 $

60 000 $

70 000 $

Grupa badana

Grupa kontrolna

Średni koszt leczenia chorych z zakażeniem z grupy

badanej był 2,9 razy większy niż w grupie kontrolnej.

*(p<0,001)

Lautenbach E i wsp. Clin Infect Dis 2001; 32: 1162-1171

.

*

Oporność a koszty hospitalizacji

Monitorowanie zakażeń w OIT

Monitorowanie zakażeń w OIT

Monitorowanie zakażeń w OIT

1.

Ciągła kontrola kolonizacji i zakażeń u chorych
leczonych w OIT

2.

Okresowa analiza zbiorcza rodzajów
izolowanych szczepów drobnoustrojów oraz ich
wrażliwości na antybiotyki

3.

Kontrola stanu klinicznego chorych

4.

Kontrola badań laboratoryjnych (leukocytoza,
rozmaz, CRP, prokalcytonina, RTG klp., USG j.
brzusznej itp.)

Monitorowanie zakażeń w OIT

Ad 1.

Ciągła kontrola kolonizacji i zakażeń u

chorych

leczonych w OIT

W dobie przyjęcia:

-

wymaz z gardła i odbytu

-

wydzielina z drzewa oskrzelowego w
przypadku intubacji

-

mocz (przez świeżo założony cewnik) –
najpierw bad. ogólne moczu na obecnośc
zmian zapalnych

-

krew (u chorych gorączkujących lub z
podejrzeniem zapalenia płuc, sepsy)

-

inne (materiał z potencjalnego źródła infekcji-
płyn mózgowo-rdzeniowy, ropa z rany, płyn
opłucnowy itp.)

Monitorowanie zakażeń w OIT

Ad 1.

Ciągła kontrola kolonizacji i zakażeń u

chorych

leczonych w OIT

W trakcie leczenia:

-

1x w tygodniu (z wyjątkiem gardła i
odbytu) materiały z potencjalnych
źródeł zakażenia (oskrzela, mocz,
odleżyny, itp.)

-

w dowolnym momencie, w przypadku
poszukiwania źródła zakażenia (krew,
oskrzela, cewniki naczyniowe, itp.)

Warunek: odpowiednie pobieranie,
przechowywanie i transport próbek do
laboratorium mikrobiologicznego !!!

Mini-BAL

Mini-BAL

Korzyści monitorowania zakażeń w OIT

1.

Poprawa jakości empirycznego stosowania
antybiotyków (

antybiotykoterapia de-

eskalacyjna

)

2.

Wczesne wdrażanie antybiotykoterapii
celowanej

3.

Wychwytywanie „alert patogenów”, tzn.
szczepów wieloopornych z ewent.
wprowadzeniem wzmożonego reżimu
sanitarnego np. z izolacją chorych

4.

Restrykcje, rotacje w stosowaniu antybiotyków

5.

Możliwość rejestracji zakażeń szpitalnych

6.

Analiza dróg szerzenia się zakażeń, szczególnie
wieloopornymi szczepami pałeczek Gram-
ujemnych, MRSA, MRSE, VRE, ESBL