Morfologia krwi obwodowej u dzieci i

dorosłych

Morfologia krwi obwodowej

• Analiza elementów morfotycznych

Erytrocyt

Neutrof

l

Tromboc

y

t

Parametry oceny układu

czerwonokrwinkowego

• Liczba (RBC, M/μl)
• Stężenie hemoglobiny (Hgb, mg%)
• Hematokryt (HCT, %)
• Średnia objętość krwinki (MCV, femtolitry czyli

μm

3

)

• Średnia zawartość hemoglobiny w krwince

(MCH, pikogramy)

• Średnie stężenie hemoglobiny w krwince

czerwonej (MCHC, gram/dl krwinek czerwonych)

• Rozmaz krwinek czerwonych
• Retikulocyty (promile)

HEMATOPOEZA PŁODOWA

1) OKRES MEZOBLASTYCZNY ( 14 dni – 3 miesiące

)

1) megaloblasty
2) Hb embrionalone

2) OKRES WĄTROBOWY ( 2 miesiące – poród )

1) makrocyty
2) Hb płodowa (HbF)

3) OKRES SZPIKOWY ( od 5 miesiąca )

1) Normocyty
2) Hb typu dorosłych (HbA)

Stężenie hemoglobiny

• Noworodki: 14 – 20 mg%

– Początkowo głównie HbF
– Większe powinowactwo do tlenu („podbiera tlen matce”)
– Niestabilna – uruchomienie łożyska płucnego hamuje

produkcję HbF (77% u noworodka, 23% u dziecka 4-

miesięcznego, <1% u dorosłego)

• Dzieci : 9,0 – 13 mg%

– Wzrastanie
– Początkowo niedojrzałość aparatu przykłebuszkowego

nerki – mało efektywna produkcja erytropoetyny

• Dorośli: 14-18 mg% (m), 12-16 mg% (k)

Najmniejsze prawidłowe stężenie

hemoglobiny w zależności od wieku

(średnia –2odch. st.)

13,5

14,5

12,5

9,5

10,5

11,5

11,5

12,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

g/dl

Pępowina

1-3 dni

2 tygodnie

2-6 m-cy

0,5-2 lata

2-6 lat

6-12 lat

12-18 lat

MCV i RDW

• MCV = HCT / RBC
• Obiektywny wskaźnik wielkości

komórki

• MCV < 82 – mikrocytoza
• MCV > 100 – makrocytoza
• RDW – odzwierciedla zmienność

kształtów krwinki czerwonej (Red cell
Distribution Width), norma ok. 17

HEMATOKRYT

NOWORODKI

1 – 3 dzień

życia

44 - 80 %

> 4 dzień życia

42 – 62 %

NIEMOWLĘTA

30 – 46 %

DZIECI

2 – 6 rok życia

34 – 41 %

7 – 12 rok życia

37 – 43 %

DOROŚLI

kobiety

35 – 47 %

mężczyźni

40 – 52 %

Retikulocyty

• Odzwierciedlają nasilenie

erytropoezy

• Zawierają resztkowe kwasy

nukleinowe

• Są duże (znaczna

retikulocytoza skutkuje
zwiększeniem MCV)

• Specjalne barwienie (nie są

elementem automatycznej
oceny większości analizatorów
hematologicznych)

• Skorygowana retikulocytoza:

SR = retikulocytoza (%) x
(HCT pacjenta / prawidłowe
HCT)

Czyli u pacjenta z hematokrytem 20% i 1.5% retikulocytów SR
= 1.5x(20/50) = 0.64%. SR = 3% oznacza prawidłową
odpowiedź szpiku na niedokrwistość

Algorytm oceny układu

czerwonokrwinkowego

Hgb < 11 mg%, WBC i PLT (+ rozmaz) prawidłowe

MCV

< 82 f

82 – 100 f

Retikulocyty

Niedobór żelaza
(szerokie RDW)
Przewlekły stan zapalny
Thalassemia
(wąskie RDW)
Zatrucie aluminium

> 100 f

Choroby wątroby
Alkoholizm
Niedobór witaminy B12 i
kwasu foliowego
MDS
Niedoczynność tarczycy

Niskie

Anemia Aplastyczna
Anemia B-D
Choroby rozrostowe szpiku
Przewlekła n. nerek

Wysokie

Hemoliza
Krwawienie

Analiza układu płytkowego

• Liczba – norma od 100 – 400 K/ul
• MPV (średnia objętość płytki) – 7,1

f

• Testy funkcjonalne (czas

krwawienia, agregacja płytek w
obecności ADP, Epinefryny,
kolagenu, ristocetyny)

Algorytm oceny krwinek płytkowych

PLT < 100 K/ul

MPV

< 7,4 f

7,4 – 10 f

Zespół Wiskott-Aldrich
Zespół TAR

> 10 f

ITP
Mukopolisacharydozy
Inne rzadkie zespoły:
Bernadr-Soulier
Alport
Szarych płytek
Płytek jak ser szwajcarski

Anemia aplastyczna
Nacieczenie szpiku
MDS
Ostre białaczki

Rozmaz krwi szpikowej w celu
wykluczenia ostrej białaczki.

Elementy oceny układu

białokrwinkowego

• Liczba
• Rozmaz krwinek białych

– Standardem pozostaje rozmaz

manualny

– Z analizatora hematologicznego

niedokładny, potraf wyróżnić trzy
podstawowe grupy leukocytów –
limfocyty, neutrofle oraz komórki
monocytoidalne (MID)

Liczba leukocytów w zależności od wieku

Liczba krwinek białych

• U dzieci większa niż u dorosłych
• W przypadku nieprawidłowości zawsze należy

wykonać rozmaz manualny

• W przewlekłej białaczce szpikowej wysoka
• W ostrych białaczkach (ALL, AML) dowolna

(postacie leukopeniczne, hiperleukocytane,

przebiegające z prawidłową liczbą

leukocytów)

• W anemii aplastycznej może być prawidłowa

w przypadku znacznej limfocytozy

bezwzględnej !

Odsetek neutrofli i limfocytów w zależności

od wieku

61

45

40

32

33

51

54

57

59

31

41

48

61

59

42

38

35

34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pępowina 1 tydzień 2 tygodnie 6 m-cy

2 lata

6 lat

10 lat

16 lat

21 lat

%

Granulocyty Limfocyty

Liczba granulocytów w zależności od

wieku

Neutropenia – algorytm postępowania

NEU < 1 K/ul

Czy wcześniej prawidłowa ?

Nie (wrodzona)

Tak (nabyta)

Bez zajęcia szpiku:
Autoimmunologiczna
Polekowa
Idiopatyczna

Z zajęciem szpiku:
Białaczki
Przerzuty do szpiku
Infekcje wirusowe

Dysmorfzm ?

Tak:
Dyskeratosis cong.
Anemia Fanconiego
Osteopetrosis
Zesp. Cartilage-Hair

Nie

Częste infekcje?

Nie:
Przewlekła łagodna
Rodzinna łagodna

Tak:
Kostmanna
Dysgenezja siateczki
Cykliczna

Granulocytoza

Odczyn
białaczkowy

Przewlekła białaczka
szpikowa

Liczba
leukocytów

Zwykle <100
K/ul

Może być nawet 300
K/ul

Rozmaz

Neutrofle 80%

z niewielkim
odmłodzeniem

Rozmaz ze znacznym

odmłodzeniem do
mieloblasta włącznie
(przypomina szpik
kostny)

Liczba bazofli

Zwykle norma

Zwykle zwiększona

Splenomegalia Nie

Zwykle tak

FAG

Zwiększona lub
normalna

Nieobecna lub
zmniejszona znacznie

Limfocytoza

• Bezwzględna > 5 K/ul (ale zwykle

poniżej 10 K/ul) może towarzyszyć:

– infekcji wirusowej, (CMV,mononukleoza

itp.)

– kile trzeciorzędowej, toxoplazmozie,

brucellozie, gruźlicy

• W CLL (przewlekłej białaczce

limfatycznej) znaczna limfocytoza >
10 K/ul z towarzyszącą limfomegalią

Limfopenia < 1 K/ul

• Ograniczona przydatność

diagnostyczna

• Zwykle polekowa (kortykosteroidy,

RTG-terapia)

• AIDS, SCID, Ziarnica złośliwa
• Ostre zatrucie alkoholowe

UWAGA

• W przypadku kombinowanych

zaburzeń w morfologii krwi
obwodowej (np. małopłytkowość +
niedokrwistość, neutropenia z
małopłytkowością) wskazana
konsultacja z ośrodkiem
hematologicznym !

Morfologia w niedokrwistości z niedoboru

Fe

• Hgb 6 g%
• MCV 71
• RDW 21
• WBC 9 K/ul, 30% Neutrofli
• PLT 180 K/ul
• Reti 1%

Morfologia w ostrej białaczce

limfoblastycznej

• Hgb 8,5 g/dl
• MCV 84
• RDW 16
• WBC 8 K/ul 10% Neutrofli
• PLT 35 K/ul
• W rozmazie manualnym 40%

Komórek Niezróżnicowanych (KN)

Morfologia w Anemii

Autoimmunohemolitycznej

• Hgb 7,5 g/dl
• MCV 98
• RDW 18
• WBC 9 K/ul, 40% Neutrofli
• PLT 280 K/ul
• Reti 20%

Morfologia krwi obwodowej w

mononukleozie

• Hgb 12 g/dl
• MCV 87
• RDW 16
• WBC 11 K/ul, 20% Neutrofli
• PLT 85 K/ul
• W rozmazie limfocytoza z obecnością

plazmocytów, komórek limfoidalnych i

monoidalnych siateczki, brak komórek

niezróżnicowanych (blastów !)

Morfologia krwi obwodowej w

przewlekłej białaczce szpikowej

• Hgb 12 g/dl
• MCV 87
• RDW 16
• WBC 45 K/ul, 80% Neutrofli
• PLT 500 K/ul
• W rozmazie : KN 2%, Promiel 5%,

Miel 7%, Meta 13%, Pałki 20%,

Segm 40, Mono 3%, limfo 10%

Czy pacjenta należy skierować na dalsze

konsultacje i dlaczego?

• WBC 6 K/ul
• HgB 14 g%
• PLT 140 K/ul
• W rozmazie 4% KN, 70% Segm,

6% Monocytów, Limfocyty 20%

Czy pacjenta można leczyć

ambulatoryjnie ?

• Gorączka >38C
• WBC 3
• NEU 20%
• PLT 140 K/ul
• HgB 13 g%

Anemia Aplastyczna czy Ostra Białaczka

Limfoblastyczna ?

• WBC 2,5 K/ul 70% limfocytów
• HBG 8 g%
• MCV 95
• PLT 40 K/ul
• Reti 1%

Jak postępować z 6-letnim dzieckiem z

następującą morfologią krwi obwodowej

• WBC 7,5 K/ul, 60% Neu, 30%

Limf, 10% Mono

• HgB 7,5 g%
• MCV 72 f
• PLT 150 K/ul
• MPV 10 f
• Reti 1,5%

Jakie rozpoznanie?

• WBC 90 K/ul (Promiel 2%, Miel 7%,

Meta 16, Pałki 17%, Segm 40%,
Bazo 5%, Limfo 5%, Mono 8%)

• HgB 11 g%
• MCV 90 f
• PLT 600 K/ul
• Reti 1,5%