KAMICA

ŻÓŁCIOWA

WYSTĘPOWANIE

Kamica żółciowa jest najczęstszą
chorobą dróg żółciowych.
Może dotyczyć każdej części dróg
żółciowych:



pęcherzyka żółciowego



dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych



dróg żółciowych

wewnątrzwątrobowych

WYSTĘPOWANIE

Kamienie tworzą się głównie w:



pęcherzyku żółciowym



przed zwężeniem dróg żółciowych



w drogach żółciowych (u osób po

cholecystektomii)
Jak wykazały badania na kamicę pęcherzyka

żółciowego choruje od kilku do kilkunastu

procent populacji (kobiety chorują częściej).

TYPY KAMICY ŻÓŁCIOWEJ

Rozróżniamy dwa główne typy kamicy żółciowej:



kamicę cholesterolową

- dominuje na zachodzie
- duże kamienie zawierające ponad 50%
cholesterolu z różną zawartością białka i soli

wapnia



kamicę barwnikową

- dominuje na Dalekim Wschodzie
- małe twarde kamienie koloru
ciemnozielonobrunatnego

POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH

Podstawą tworzenia złogów cholesterolowych
jest wzrost litogenności żółci. Do ich
powstawania dochodzi w wyniku nadmiaru
sekrecji cholesterolu wobec takich składników
przeciwdziałających tworzeniu złogów, jak
sole kwasów żółciowych, lecytyna i fosfolipidy.

Dużą rolę w hipersekrecji cholesterolu do
żółci może odgrywać defekt genetyczny.

POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH

Na zachowanie równowagi fazowej żółci może

wpływać kilka czynników:



nadmierna utrata kwasów żółciowych; może

ona występować w chorobach jelita krętego,

jak choroba Leśniowskiego-Crohna, a także w

przypadku resekcji końcowej części jelita

cienkiego lub zespoleniu jelita czczego z

okrężnicą i wyłączeniu jelita krętego, w

zaburzeniach wchłaniania lub w przypadku

leczniczego podawania kolestyraminy.

POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH



do wzmożonego wydzielania cholesterolu

do żółci może prowadzić także nadmierny
jego dowóz, np. w przekarmieniu i
spożywaniu zbyt dużej ilości tłuszczu.
Również niektóre leki stosowane w
leczeniu

hipercholesterolemii

(fibraty)

wzmagają wydzielanie cholesterolu do
żółci i stosowane przewlekle sprzyjają
tworzeniu się złogów.

POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH



do zmian przemiany cholesterolu i

tworzenia się złogów może dochodzić także w
chorobach

endokrynologicznych,

jak

niedoczynność tarczycy, nadczynność kory
nadnerczy i cukrzyca. Częstsze występowanie
kamicy w ciąży wiąże się nie tylko z zastojem
żółci, ale też z wpływem estrogenów
wzmagających litogenność żółci. Kobiety
zażywające doustne środki antykoncepcyjne
dwa razy częściej zapadają na kamicę.

POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH

Kamienie żółciowe rosną powoli w
tempie 1-2 mm rocznie przez okres
5-20 lat, zanim powstaną objawy.
Złogi najczęściej są bezobjawowe –
u 80% chorych kamica nigdy nie
daje objawów chorobowych, a ich
wykrycie jest zwykle przypadkowe.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

OBJAWY KLINICZNE

1.

Kolka żółciowa
Dochodzi do niej wtedy, gdy złóg

blokujący wypływ żółci powoduje wzrost

ciśnienia i rozszerzenie pęcherzyka

żółciowego i(lub) dróg żółciowych.
Ból może występować z różną siłą,

pojawia się nagle, jego nasilenie narasta

i utrzymuje się zwykle 1-3 h, a następnie

stopniowo ustępuje.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

Jest umiejscowiony zwykle pod prawym

łukiem żebrowym z promieniowaniem do

nadbrzusza oraz do pleców, do prawej łopatki.
Ból ten może być podobny do bólu

wieńcowego, może promieniować do

obojczyków i szyi.

Dolegliwości spowodowane są najczęściej

tłustymi posiłkami, ale mogą się zdarzyć także

po posiłkach niskotłuszczowych.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

Częstotliwość występowania ataków jest bardzo

różna – od codziennych do występujących rzadko,

co kilka miesięcy, a nawet lat.

Nierzadko kolce żółciowej towarzyszą nudności i

wymioty. Dreszcze i gorączka świadczą o

dołączeniu się infekcji. Ból trwający dłużej, od

kilku do kilkunastu godzin, zwłaszcza jeśli

towarzyszą mu takie objawy, jak
wymioty lub gorączka, sugeruje zapalnie

pęcherzyka żółciowego lub ostre żółciopochodne

zapalenie trzustki.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

BADANIA

Badaniem fizykalnym można stwierdzić

bolesność palpacyjną pod prawym łukiem

żebrowym w rzucie pęcherzyka żółciowego.

Użyteczny diagnostycznie jest też tzw.

objaw Chełmońskiego, który wywołujemy

wstrząsaniem okolicy prawego podżebrza.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

BADANIA DODATKOWE

-

badania laboratoryjne - zazwyczaj nie wykazują

odchyleń od normy w prostej niepowikłanej

kamicy; u niewielkiej liczby chorych można

stwierdzić wzrost stężenia bilirubiny oraz wzrost

aktywności fosfatazy alkalicznej aminotransferaz,

zwłaszcza alaninowej i gammaglutamylopeptydazy,

-

ultrasonografia – jest to badanie podstawowe,

dokładne, proste i nieinwazyjne, skuteczność

wykrywania wynosi 95%,

-

tomografia komputerowa i rezonansu

magnetycznego – mało przydatna w kamicy

pęcherzyka żółciowego

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

Ataki kolki żółciowej należy różnicować z

występowaniem:

1)

zespołu brzuszno-sercowego,

2)

zespołu jelita nadwrażliwego,

3)

wrzodu trawiennego żołądka,

4)

wrzodu trawiennego dwunastnicy,

5)

przepukliną rozworu przełykowego,

6)

raka pęcherzyka żółciowego.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

POWIKŁANIA

Do powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego

należą:

1)

zapalenie,

2)

ropniak,

3)

ropień wątroby,

4)

zgorzel pęcherzyka i jego przebicie,

5)

żółciowe zapalenie otrzewnej,

6)

marskość pęcherzyka.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

LECZENIE

Leczeniem z wyboru objawowej kamicy pęcherzyka

żółciowego jest jego usunięcie w całości.

Śmiertelność okołooperacyjna wzrasta jednak do

około 3%, jeśli wykonuje się ją ze wskazań nagłych

z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka

żółciowego, u osób po 65 roku życia, lub gdy

występuje konieczność równoczesnego zabiegu na

przewodzie żółciowym wspólnym.

Obecnie najchętniej sięga się po cholecystektomię

laparoskopową.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

LECZENIE

U chorych podejrzanych dodatkowo o

występowanie kamicy dróg żółciowych należy

najpierw wykonać EPCW ze sfinkterotomią

endoskopową (SE) i endoskopowym

wydobyciem złogów z dróg żółciowych.

Niema klinicznie kamica pęcherzykowa nie

grozi powikłaniami. Ryzyko przemiany w

kamicę objawową jest niewielkie i od chwili

rozpoznania wynosi 10% po 5 latach i 18% po

15 latach lub więcej.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

NIECHIRURGICZNE METODY LECZENIA

W leczeniu farmakologicznym stosuje się kwasy

żółciowe (chenodeoksycholowy, ursodeoksycholowy),

które powodują mniejsze wysycenie żółci cholesterolem.
wymagania: złogi muszą być małe(mniejsze od 5mm),

przenikliwe dla RTG (nieuwapnione), pęcherzyk musi

być czynnościowo sprawny, a przewód pęcherzykowy

drożny.
leczenie 1-2lata. Skutecznośc 20-80%.
p/wskazania: kamienie żółciowe ze zwapnieniami,

kamienie barwnikowe, łączna średnica złogów większa

niż 2 cm, przewlekłe zapalenie i marskośc wątroby oraz

zespół złego wchłaniania. 15-20% nadaje się do leczenia

kwasami.

KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

NIECHIRURGICZNE METODY LECZENIA

Zewnętrzna fala uderzeniowa: użycie aparatury

generującej zewnątrzustrojową falę ultradźwiekową.

Fragmentacja złogów oraz rozpuszczenie kwasami

żółciowymi. Towarzyszą temu powikłania: 40% kolka

żółciowa; 1% ostre zapalenie trzustki. Najlepsze wyniki

przy pojed. złogu o śr. 2cm. Pęcherzyk musi wykazywać

prawidłową kurczliwość, przewód pęcherzykowy drożność.

Nawroty u co 7 pacjenta.
Leczenie kolki żółciowej: dieta niskotłuszczowa. Przy

ostrym ataku: unieruchomienie i środki spazmolityczne

(buscopan, papaweryna) i p/bólowe (metamizol-Pyralgina;

petidynę-Dolargan; pentazocyna-Fortral). Nie podaje się

morfiny ze względu na jej działanie obkurczające zwieracz

bańki wątrobowo-trzustkowej. Przewlekle-żółciopędne.

KAMICA PRZEWODOWA

Kamica przewodu zółciowego wspólnego towarzyszy

kamicy pęcherzyka w 15%.
Pierwotna: powstała w drogach żółciowych
wtórna: gdy złóg przez przewód pęcherzykowy

przemieszcza się z pęcherzyka .
po cholecystectomi: przeoczenie lub nawrotowa.
Złogi z pęcherzyka mają charakter złogów

cholesterolowych.
Po cholecystectomii wzrasta odsetek złogów

barwnikowych.
Obraz kliniczny: typowe ataki kolki zółciowej, często z

żółtaczką. Kolka jest wynikiem nagłego zatkania dróg

zółciowych i wzrostu cisnienia w przewodach.
przy powikłaniach(ostre zaporowe zapalenie dróg

zółciowych)-dreszcze i gorączka. Także bezbólowo i przy

prawidłowych wynikach.

KAMICA PRZEWODOWA

Badania dodatkowe: wzrost aktywności w surowicy

fosfatazy alkalicznej, gammaglutamylotranspeptydazy

(GGTP), leucyloaminopeptydazy (LAP).
Żółtaczka jest pewnym objawem zaczopowania

przewodów żółciowych.
USG wykazuje kamicę przewodową w 50-70%. Objawem

kierującym na to rozpoznanie jest poszerzenie dróg

żółciowych.
Bardzo dobra metoda: endoskopowa ultrasonografia-85%

rozpoznań. Także cholangioTK, cholangioMRI.
Obecnie najpewniej : EPCW : można wykonać od razu

sfinkterotomię endoskopową lub protezowanie dróg

zółcioych.
Cholangiografia p/skórna, p/watrobowa jest inwazyjna i

rzadko stosowana.

KAMICA PRZEWODOWA

Przebieg kliniczny i powikłania:
kamień może samoistnie wypaść do

dwunastnicy, może balotować w przewodzie

żółciowym wspólnym wywołując ataki kolki.
Przewlekła, długotrwała kamica może

powodować wtórną marskość wątroby.
Przesuwające się lub blokujące bańkę

wątrobowo-trzustkową złogi mogą wywołać ostre

żółciopochodne zapalenie trzustki, a zatkanie

przewodu żółciowego wspólnego przez złóg i

dołączenie infekcji bakteryjnej może wywołać

ostre zaporowe zapalenie dróg żółciowych.

KAMICA PRZEWODOWA

Leczenie: złogi z dróg żółciowych powinny być

definitywnie usunięte z powodu dolegliwości

bólowych ale i ze względu na grożące powikłania.
Metoda z wyboru: sfinkterotomia endoskopowa.

Skuteczność 85-90%. Odsetek powikłań 5-10%.

Śmiertelnośc-0.5-1%.
Główne powikłania: ostre zapalenie trzustki,

krwawienie i perforacja. Po zabiegu złogi powinny być

usunięte jeśli to niemozliwe musi być zapewniony

odpływ żółci na drodze protezowania. Złogi do 1cm

mogą być usunięte koszyczkiem lub balonikiem. Złogi

większe mogą być poddane litotrypsji mechanicznej

lub laserowej. Wyjątkowo teflonowa proteza.
Jeśli zawioda endoskopowe zabiegi-operacja.