Ciąża, cukrzyca i makrosomia

płodu

Prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyński

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i

Ginekologii ICZMP w Łodzi

III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM

w Łodzi

Typy cukrzycy



Typ 1-Diabetes Mellitus jest wieloczynnikową
chorobą autoimmunologiczną determinowaną
zarówno przez podatność genetyczną jak i
czynniki środowiskowe, charakteryzująca się
destrukcją komórek  wysp Langerhansa



Typ2-od przewagi insulinooporności ze
względnym niedoborem insuliny, do przewagi
defektu wydzielania,
z insulinoopornością lub bez

Typy cukrzycy



Inne



Genetyczne defekty komórek 



Genetyczne defekty w
działaniu insuliny



Choroby pochodzenia
trzustkowego:

• Pancreatitis
• Trauma, pancreatectomy
• Neoplasja
• Cystic fibrosis
• Hemochromatosis
• Fibrocalculosus
pancreatophaty



Endokrynopatie:

• Acromegaly
• Cushing’s syndrome
• Glucagonoma
• Pheochromocytoma
• Hyperthyroidism
• Somastatinoma
• Aldoseronoma
• Inne



Infekcje

• Congenital rubella
• Cytomegalovirus

Typy cukrzycy



Leko i chemicznie pochodne

•

Vacor

• Pentamimidine
• Nicotinic acid
• Glucocorticoids
• Thyroid hormone
• Diazoxide
• Beta-adrenergic agonists
• Thiazides
• Phenytoin
• Alpha-interferon
• Inne
Rzadkie formy cukrzycy

immunozależnej

• “Stiff man” syndrome
• Anti-insulin receptor
antibodies



Inne choroby mogące być

związane z cukrzycą

:

• Down’s syndrome
• Klinefelter’s syndrome
• Turner’s syndrome
• Wolfram’s syndrome
• Friedreich’s ataxia
• Laurence-Moon-Biedl
syndrome
• Myotonic dystrophy
• Porphyria
• Prader-Willi syndrome
• Inne



Cukrzyca ciążowa(GDM)

Cukrzyca Ciążowa (Gestational Diabetes

Mellitus)



Definiowana jest jako dowolnego stopnia
nietolerancja węglowodanów pojawiająca się, lub
po raz pierwszy rozpoznana w czasie aktualnie
trwającej ciąży, dotyczy około 5% wszystkich ciąż.



Jovanovic L, Editor-In Chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. Alexandria: American
Diabetes Association, Inc; 2000.A healthcare professional’s guide to the management of pregnancies complicated by
diabetes

Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003 Oct;102(4):857-68

Cukrzyca Ciążowa (Gestational Diabetes

Mellitus)



Występowanie GDM w Polsce –0,7% do 12,3%,



średnio 2-4%



GDM stanowi 78-88% wszystkich ciąż powikłanych

cukrzycą

Wójcikowski Cz.: Diab.Polska 1997,4,1

Cukrzyca Ciążowa (Gestational Diabetes

Mellitus)



GDM rozwija się podczas 2

lub 3

go

trymestru,



związane jest to z faktem,że w późnej ciąży
wzrasta stężenie laktogenu łożyskowego,wolnego
kortyzolu
i ciąża staje się „diabetogenna” co usposabia do
wystąpienia GDM.

Klasyfikacja cukrzycy wg P. White

White P, Philadelphia: Lea & Febiger;

1971 50

After organ
transplantatio
n

Any duration

All ages

T

Cardiac disease

Any duration

All ages

H

Retinopathy-
proliferative

Any duration

All ages

R

Nephropathy

Any duration

All ages

F

Retinopathy-
background type

<10 and/or >20

D

None

<10 and/or 10-19

C

None

<10

<20

B

Vascular
Complicatio
n

Duration of
Disease, y

Age at Onset,
y

Group

Cukrzyca i ciąża



Występowanie cukrzycy insulinozależnej u kobiet
w wieku reprodukcyjnym - 0,3 %



Występowanie GDM - 2- 11%

Cukrzyca i ciąża



Występowanie cukrzycy insulino zależnej bądź
nie- zależnej u kobiet ciężarnych związane jest z
pogorszeniem wyników ciąży dla matki i dziecka

Cukrzyca i ciąża



Wzrasta ryzyko powikłań położniczych
i diabetologicznych, zaobserwowano continuum
pomiędzy stężeniem matczynej glukozy i
wynikami położniczymi.



U potomstwa matek z cukrzycą istnieje wyższe
ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, makrosomii
i wcześniactwa.

Cukrzyca i wady wrodzone

Do najczęsztszych anomalii związanych z cukrzycą

przedciążową zaliczamy:



wady układu krążenia,



centralnego układu nerwowego(CNS),



układu moczowego,



wady twarzoczaszki

Wpływ średniego poziomu glukozy w ciąży

na umieralność okołoporodową

Klasyfikacja ryzyka związanego z cukrzycą

przedciążową typu 1 i 2 u ciężarnych

High

ASCVD

High

Nephropathy

High

Neuropathy

High

Retinopathy

Vascular disease

High

No vascular
disease

Less than optimal
glucose control

ASCVD

Moderate

Nephropathy

Minimal

Neuropathy

Minimal

Retinopathy

Vascular disease

Low

No vascular
disease

Optimal
glucose control

Risk
Classification

Condition

Cukrzyca i wady wrodzone



CNS: anencephalia, encephalocele,
meningomyelocele, spina bifida, i holoprosencefalia



Układ krążenia: przełożenie wielkich naczyń, VSD,
situs inversus, pojedyńcza komora, hypoplastyczna
lewa komora



Szkielet: zespół regersji krzyżowej



Nerki: agenesis, multicystic dysplasia



anal/rectal atresia



Płuca: hypoplazja

Cousins L. Diabetes. 1991 Dec;40 Suppl

2:39-43.

Wpływ matczynej hiperglikemii na płód

PGDM

PGDM

wg.N.Freinkel, 1980

zgłon płodu

Wady wrodzone

makro- i mikrosomia

Zaburzenia metaboliczne

zaburzenia psycho-fizyczne

I II III trymestr

poród

Metody diagnostyczne GDM

1.

Badania przesiewowe



populacyjne lub w grupach ryzyka



cukromocz, glikemia na czczo



test przesiewowy z doustnym obciążeniem 50g
glukozy

Badania diagnostyczne



100g OGTT - 3h ( ADA)



75g OGTT - 2h (WHO, EASD)

Metody diagnostyczne cukrzycy ciążowej

Polska

-

badanie populacyjne

- test przesiewowy - 50g GCT (140mg/dl)
- test diagnostyczny - 75g OGTT wg WHO

Diabetologia Polska 1994, 1/2, 80.

Częstość powikłań u noworodków matek

chorych na cukrzycę



wcześniactwo - do 50%



makrosomia - 10-36%



zespół zaburzeń oddychania - 1-15%



hipoglikemia - 10-60%



hiperbilirubinemia - 8-30%



hipokalcemia i hipomagnezemia - 12-44%



kardiomiopatia przerostowa - do 20%

Czynniki ryzyka u noworodków



Wystąpienie GDM w obecnej ciąży



sposób leczenia cukrzycy (dieta, insulina)



zaawansowany wiek matki (>35 lat)



nadwaga i otyłość przed ciążą (BMI >27 kg/m2)



liczba odbytych porodów powyżej 2



skrócenie czasu trwania ciąży poniżej 37 tyg.



niepowodzenia położnicze w wywiadzie
i wady rozwojowe u poprzednich płodów i dzieci

Czynniki ryzyka u noworodków



sposób porodu



nieprawidłowe wyrównanie metaboliczne GDM

(MBG >100 mg/dl)



tydzień ciąży rozpoznania GDM



długość trwania zaburzeń węglowodanowych w
ciąży

GDM i płód



Najważniejszym powikłaniem noworodkowym
związanym z GDM jest makrosomia,



Makrosomia definiowana jest jako zbyt duży płód
o masie powyżej 90tego centyla dla swojego wieku
ciążowego i płci, lub o masie urodzeniowej wyższej
niż 4000kg.



Langer O, Mazze R. The relationship between large-for-gestational-age infants and
glycemic control in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol

1988;159:1478-1483

GDM i płód



Największym niebezpieczeństwem związanym
z makrosomią jest zwiększone ryzyko hipoglikemii
noworodkowej, uszkodzeń okołoporodowych i
niedotlenienia



W nieleczonej cukrzycy ciężarnych ryzyko
makrosomii może wynosić aż do 44%

Adams KM, Li H, Nelson RL, Oghurn PL, Danilenko-Dixon DR. Sequele of unrecognised

gestational diabetes. Am J Obst Gynecol 1998; 178, 1321-1332.

GDM i płód



Makrosomia może powodować wystąpienie;
dystocji barkowej, urazów kanału rodnego,
porodu przedłużonego.



Najbardziej groźne są powikłania dystocji
barkowej tj porażenie typu Erba-
Duchenne’a,złamanie obojczyka.



Równie ważnym powikłaniem ze strony płodu
jest jego niedotlenienie związane z
przedłużaniem się II fazy porodu

.

GDM i matka

Dla matki cukrzyca ciężarnych może zwiększać

ryzyko:



cięć cesarskich,



cukrzycy typu 2 w przyszłości



preeclampsii

Screening i diagnostyka GDM

Metzger BE, Coustan DR, Diabetes Care 1998 21(Suppl 2) B1-B167

Czynniki ryzyka GDM

według K.Cypryk

Czynnik ryzyka

Iloraz szans

-OR

95% CI

wiek > 25

1,88

1,29 – 2,73

BMI przed ciążą

 25

2,72

1,89 – 3,92

Niepowodzenia
położnicze

1,57

1,06 – 2,33

Makrosomia w
wywiadzie

3,05

1,54 – 6,02

Ciąża 3. lub
następne

2,18

1,50 – 3,17

DM w rodzinie

1,73

1,23 – 2,45

Czynniki ryzyka GDM

według K.Cypryk

Liczba czynników ryzyka w grupach

NGDM i GDM

0

10

20

30

40

0

1

2

3

4

5 i 6

czynnik ryzyka (n)

%

NGDM

GDM

GDM

Tak - 88%

Nie - 12%

NGDM Tak - 75,5%

Nie - 24,5%

Cała
grupa

Tak - 76,4%

Nie - 23,6%

Cukrzyca ciążowa a ryzyko zachorowania

na cukrzycę w przyszłości

Autor

Kraj

Liczba
badanych

Lata
obserwacji

Zachorowalność

O’Sullivan-1989 USA

615

22-28

36% -DM

Grant-1986

Australia 447

Do 12 lat

11% DM,
7,8% IGT

Damm-1992

Dania

241

2-10

3,7% IDDM,
13,7% NIDDM,
17% IGT

Couston-1993

USA

350

Do 10

7% DM
4% IGT

Metzger-1993

USA

274

Do 5

41% DM
16% IGT

Kjos-1995

USA

671

Do 7

22% DM

Cypryk-2000

Łódź

200

Do 10

27% DM
12% IGT

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy

1.zmiany zapotrzebowania na insulinę
2. progresja retinopatii -



prosta  proliferacyjna (7-10 %)



proliferacyjna (nieleczona)  ślepota

3.rozwinięcie się lub progresja nadciśnienia
tętniczego (>130/85 mmHg)

4. progresja nefropatii (8-30%) + białkomocz



5. infekcje dróg moczowych

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży

powikłań u ciężarnych:



nadciśnienie indukowane ciążą,



białkomocz



wielowodzie



infekcje dróg moczowych

2. porodów zabiegowych

3. urazów okołoporodowych

3. urazów okołoporodowych

Przeciwwskazania do ciąży



zaawansowana nefropatia cukrzycowa:



klirens kreatyniny < 40 ml/min,



stały, znaczny białkomocz,



zespół nerczycowy



towarzyszące ciężkie nadciśnienie tętnicze



objawowa choroba niedokrwienna serca



nieleczona retinopatia proliferacyjna



neuropatia wegetatwna z towarzyszącymi
wymiotami

J.M.Steel, Textbook of Diabetes,1999