Nowotwory wieku

dziecięcego

– stany wymagające

interwencji chirurgicznej

Faza rozpoznania choroby
Faza leczenia
Faza obserwacji po zakończonym

okresie leczenia

Rola chirurga w poszczególnych

okresach leczenia choroby

nowotworowej

Faza rozpoznania
choroby

Zespół żyły głównej górnej

- chłoniaki w przednim śródpiersiu, guzy

zarodkowe, mięsaki, grasiczak, potworniaki

- guzy łagodne : torbiele

Objawy

: obrzęk, sinica twarzy i górnej części

tułowia z poszerzeniem naczyń żylnych,

zaburzenia oddechu z kaszlem, chrypką, liczne

objawy neurologiczne objaw Hornera, zespół

nacisku na kręgosłup szyjny, wzmożone

ciśnienie śródczaszkowe

Zespół ucisku na rdzeń kręgowy

- klepsydrowaty rozrost nerwiaka
współczulnego,
chłoniaków nieziarniczych, mięsaków,
potworniaków ok. krzyżowo-ogonowych

Objawy

:

zniesienie odruchów i czucia,

zaburzenia pęcherzowo-jelitowe, zaburzenia
ruchowe

Faza rozpoznania
choroby

Faza rozpoznania
choroby

Zespół hiperleukocytozy

- przy liczbie leukocytów powyżej
100x10

9

/l

(białaczka)

Następstwa :

zwiększona lepkość krwi,

nacieczenie OUN ( bóle głowy, senność,
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego),
płuc (duszność, sinica, rozwój prawostronnej
niedomogi krążenia )

Ostre stany brzuszne

- przyczyny : nacieczenie narządów przez
proces
nowotworowy, ucisk guza, toksyczne
uszkodzenie polekowe i po radioterapii,
masywne krwawienie

Objawy :

•

niedrożność mechaniczna,

• niedrożność porażenna,

• martwicze zapalenie jelit,
• samoistne

pęknięcie śledziony

Faza rozpoznania
choroby

Hiperkalcemia

-poziom Ca powyżej 12mg/dl może
towarzyszyć
rozwojowi białaczki, chłoniakowi, guzom
CUN,
mięsakom, wątrobiakowi zarodkowemu,
rakowi
jajnika

Objawy

: gorsze samopoczucie, osłabienie,

bóle głowy, senność, wzmożone pragnienie,
wielomocz, mdłości, nudności, wymioty,
zaparcia

Faza rozpoznania
choroby

„Ostry brzuch

”

rakowiak zapalenie wyrostka
chłoniak, naczyniaki, ganglinerofibroma

wgłobienie jelit

potworniak żołądka krwawienie
hemangioendothelioma,

rhabdomyosarcoma
niedrożność zewnątrzwątrobowych
przewodów żółciowych

Choroby nowotworowe

naśladujące kliniczne objawy

ostrych schorzeń

chirurgicznych

Krwawienie do guza

pęknięty guz Wilmsa (Nephroblastoma )
pęknięty nerwiak zarodkowy

(Neuroblastoma)

krwawienie do chłoniaka nieziarniczego

typu
Burkitta

Choroby nowotworowe

naśladujące kliniczne objawy

ostrych schorzeń

chirurgicznych

Permanentna droga dożylna

u dzieci z chorobą

nowotworową

Wskazania

kwalifikacja do chemioterapii

kwalifikacja do żywienia pozajelitowego
kwalifikacja do rozległych zabiegów

operacyjnych

Rodzaje długotrwałych

dostępów naczyniowych

cewnik Broviaca
cewnik Hickmana
cewnik Groshonga
porty naczyniowe

Przeciwwskazania

 bezwzględne – posocznica (bakteriemia), aplazja
szpiku

 względne – stany zapalne narządowe lub układowe,
trombocytopenia

Wybór naczynia żylnego

żyła podobojczykowa
żyła szyjna zewnętrzna
żyła szyjna wewnętrzna
żyła twarzowa wspólna
żyła odpromieniowa

Powikłania dostępów naczyniowych

 związane z utrzymaniem dostępu
naczyniowego

 związane z zakładaniem dostępu
naczyniowego

Powikłania związane z zakładaniem

dostępu naczyniowego

powstanie odmy opłucnowej (1,2 – 5

% )

nakłucie tętnicy podobojczykowej lub

szyjnej

uszkodzenie struktur nerwowych w

obszarze
wenopunkcji

nieprawidłowe przemieszczenie

cewnika do
mniejszych naczyń żylnych

Powikłania związane z utrzymaniem

dostępu naczyniowego

powikłania mechaniczne i/lub infekcyjne

mechaniczna niedrożność częściowa lub

całkowita

• odkładanie się złogów włóknika w świetle

cewnika

• odkładanie się strątów podawanych

substancji lub

leków

• przyleganie końca cewnika do ściany

naczynia

• powstanie wewnątrznaczyniowego skrzepu

wokół

cewnika

• odkładanie się materiału zakrzepowego na

zewnętrznej ścianie cewnika

pęknięcie cewnika, uszkodzenie zbiornika

„portu”

powikłania infekcyjne (8 – 51% )

•

miejsce wprowadzenia cewnika

• tunel podskórny

• wewnątrznaczyniowa część cewnika

Powikłania związane z utrzymaniem

dostępu naczyniowego (c.d.)

Faza leczenia

powikłania leczenia operacyjnego

nowotworów
wieku dziecięcego

chirurgiczne powikłania chemio i

radioterapii

chirurgiczne komplikacje przeszczepu

szpiku
kostnego

powikłania leczenia wspomagającego u

dzieci
z chorobą nowotworowa

Powikłania leczenia operacyjnego

nowotworów wieku dziecięcego

niedrożność zrostowa przewodu

pokarmowego
(operacje metodami małoinwazyjnymi )

wgłobienie jelit (guz Wilmsa, nerwiak

zarodkowy)

Powikłania chemio i radioterapii

zapalenie przełyku (dysfagia, ból w

nadbrzuszu,
krwawienie)

zapalenie i perforacja żołądka (ból,

krwawienie)

choroby jelita cienkiego – martwica,

perforacja,
mechaniczna niedrożność przewodu
pokarmowego

Powikłania chemio i radioterapii (c.d.)

zapalenie jelit po radioterapii

• faza ostra – nudności, wymioty, biegunka, bóle

brzucha, krwawienie w ok. 5% przypadków

przechodzi w fazę przewlekłą

• faza przewlekła – przewężenia i zwężenia

doprowadzające do niedrożności mechanicznej,

przetoki

jelitowe do pochwy, pęcherza

.

rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego –

zakażenie bakteryjne – Clostridium difficile –

biegunka, wzdęcia brzucha, bóle gorączka,
nudności, brak łaknienia

Powikłania chemio i radioterapii (c.d.)

typhlitis – zapalenie kątnicy w wyniku

zniszczenia

błony śluzowej przez leki p-nowotworowe

współistniejące z polekową neutropenią.

Wskazania do leczenia operacyjnego

:

•

nasilone krwawienie z trombocytopenią

i zaburzeniami układu krzepnięcia

• perforacja przewodu pokarmowego

• gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego

• nasilenie się ostrych procesów brzusznych
wymagających operacji

Powikłania chemio i radioterapii (c.d.)

ostre zapalenie trzustki – wynik objawów

ubocznych leczenia L-asparaginazą –

leczenie

zachowawcze

powikłania ze strony układu moczowo-

płciowego

•

krwotoczne zapalenie błony śluzowej

pęcherza

moczowego po Cyklofosfamidzie – leki

protekcyjne

Uromiteksan oraz obfite nawadnianie

• stany ropne krocza oraz zapalenia

narządów

płciowych

uszkodzenia powłok ciała – pierwotne i

wtórne

zmiany skórne na skutek osłabienia

odporności

Chirurgiczne komplikacje

przeszczepu szpiku kostnego

choroba okluzyjna naczyń żylnych wątroby (50%)

– bolesność, powiększenie wątroby, żółtaczka –

ok. 6 dnia po przeszczepie szpiku

choroba „przeszczep przeciwko gospodarzowi”

w okresie 2-5 tyg. od przeszczepu – postać

jelitowa to nudności, wymioty, silne bóle brzucha,

biegunka lub obraz niedrożności porażennej;

nasilone krwawienie, pneumatoza ściany jelita

z perforacją. W późniejszym czasie może dojść

do przewężeń i objawów podniedrożności

krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego po

alogenicznym przeszczepie szpiku -6 – 30%

dzieci – leczenie zachowawcze i objawowe.

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu

Powikłania ze strony układu sercowo-

naczyniowego

Przyczyny

stosowanie :

•

antracyklin ( doksorubicyna, epirubicyna )

• mitoksantronu

• leków alkilujących –

cyklofosfamid,ifosfamid

• cysplatyny

• antymetabolity ( fluorouracyl,

cytoarabina

)

udział radioterapii ( dawka 40 – 60 Gy )

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Czynniki predysponujące do

wystąpienia
powikłań

• dzieci

młodsze, wiek w trakcie leczenia

poniżej 5 r.ż.

• płeć żeńska

• trisomia 21

• sumaryczna dawka antracyklin (powyżej
300mg/m

2

• wydłużający się okres obserwacji

Powikłania ze strony układu sercowo-
naczyniowego

Powikłania ze strony płuc

Przyczyny

•

chemioterapia z bleomycyną (dawka powyżej

450mg)
• chemioterapia lekami alkilującymi ( pochodne
nitrozomocznika, cyklofosfamid,
• leczenie metotreksatem
• powikłania przeszczepowe

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Powikłania ze strony przewodu
pokarmowego

Przyczyny

Stosowanie:

• leki alkilujące ( cyklofosfamid, chlormetyna )

• antymetabolity ( fluorouracyl, metotreksat,
cytarabina,
merkaptopuryna )

• winkrystyna
• radioterapia ( dawka 40 -50 Gy

)

Uszkodzenie nerek

cytostatyki nefrotoksyczne -Cysplatyna,

Karboplatyna, Metotreksat,
Cyklofosfamid,
Ifosfamid

powikłania okołoprzeszczepowe

(cyklosporyna)

radioterapia ( dawka powyżej 20Gy )
udział leków wspomagających

(Gentamycyna
Amfoteryczna B )

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Zaburzenie czynności gruczołów

wydzielania wewnętrznego

radioterapia osi przysadka-podwzgórze

(powyżej 60Gy )

zaburzenia wzrostu

czynność tarczycy – niedoczynność

pochodzenia

centralnego lub uszkodzeniem gruczołu

zaburzenia funkcji gonady męskiej

zaburzenie funkcji gonady żeńskiej

otyłość

osteoporoza

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Powikłania ze strony narządu
wzroku

Przyczyny

•

steroido-, chemio-, radioterapia

Następstwa

• zaćma, jaskra, rozwój zakażeń
• zaburzenia funkcji aparatu ruchowego
oka
(opadanie powieki, zez )
• problemy poprzeszczepowe

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Powikłania ze strony narządu
słuchu

Przyczyny

• chemioterapia z użyciem platyn
i ifosfamidu

Następstwa

• nieodwracalny niedosłuch

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Faza obserwacji po zakończonym

leczeniu (c.d)

Powikłania neurologiczne

obwodowa neuropatia ( Vincrystyna,

Cysplatyna)

encefalopatia ( Ifosfamid )
leukoencefalopatia ( radioterapia ,

Metotreksat )