Badanie psychiatryczne

Badanie psychiatryczne



dla lekarza – próba wniknięcia w świat

przeżyć psychicznych pacjenta zarówno

w aspekcie jego relacji z otoczeniem, jak

i z sobą samym



dla pacjenta – problem, z którym się

mierzy poznawczo, emocjonalnie oraz

behawioralnie



pacjent może odczuwać komfort z

zaspokojenia potrzeby kontaktu, bądź

dyskomfort w związku z naruszeniem

jego autonomii



dla lekarza – próba wniknięcia w świat

przeżyć psychicznych pacjenta zarówno

w aspekcie jego relacji z otoczeniem, jak

i z sobą samym



dla pacjenta – problem, z którym się

mierzy poznawczo, emocjonalnie oraz

behawioralnie



pacjent może odczuwać komfort z

zaspokojenia potrzeby kontaktu, bądź

dyskomfort w związku z naruszeniem

jego autonomii

Cele:



ustalenie rozpoznania i wskazań do
ew. postępowania leczniczego



wydanie zaświadczenia lub opinii o
aktualnym stanie zdrowia badanego
dla celów sądowych, przydatności
do nauki, pracy itp.



ustalenie rozpoznania i wskazań do
ew. postępowania leczniczego



wydanie zaświadczenia lub opinii o
aktualnym stanie zdrowia badanego
dla celów sądowych, przydatności
do nauki, pracy itp.

Zasady ogólne:



jednoznaczność



intymność



uwaga



takt



nie ocenianie



powściągliwość



jednoznaczność



intymność



uwaga



takt



nie ocenianie



powściągliwość



miejsce badania (komfortowe,
zapewniające intymność, nasze
bezpieczeństwo!)



nasza postawa (okazanie
zainteresowania, umiejętność
pokierowania badaniem „wejście w
słowo”)



miejsce badania (komfortowe,
zapewniające intymność, nasze
bezpieczeństwo!)



nasza postawa (okazanie
zainteresowania, umiejętność
pokierowania badaniem „wejście w
słowo”)

Techniki badania

psychiatrycznego

Techniki badania

psychiatrycznego



rozmowa z pacjentem -
autoanamneza



rozmowa z osobami bliskimi –
epianamneza



obserwacja



niekiedy wrażenia węchowe



rozmowa z pacjentem -
autoanamneza



rozmowa z osobami bliskimi –
epianamneza



obserwacja



niekiedy wrażenia węchowe

Sytuacje wymagające

badania

Sytuacje wymagające

badania



stany nagłe



badania planowe



badanie konsultacyjne



badania dla celów orzeczniczych



stany nagłe



badania planowe



badanie konsultacyjne



badania dla celów orzeczniczych

Dane z wywiadu

Dane z wywiadu



wiek i płeć



dane socjodemograficzne (stan

cywilny, wykształcenie, zawód,

aktywność zawodowa, wyznanie

religijne, preferencje seksualne)



główne skargi zgłaszane obecnie

(kiedy pojawiły się dolegliwości, na

czym one polegają, ich przebieg, ich

dotychczasowe leczenie – leki, dawki,

objawy niepożądane, stosowanie się

do zaleceń, obecnie przyjmowane leki)



wiek i płeć



dane socjodemograficzne (stan

cywilny, wykształcenie, zawód,

aktywność zawodowa, wyznanie

religijne, preferencje seksualne)



główne skargi zgłaszane obecnie

(kiedy pojawiły się dolegliwości, na

czym one polegają, ich przebieg, ich

dotychczasowe leczenie – leki, dawki,

objawy niepożądane, stosowanie się

do zaleceń, obecnie przyjmowane leki)

Wcześniejszy przebieg

zaburzeń psychicznych



kiedy i w jakich okolicznościach

nastąpiło zachorowanie (chronologiczny

przebieg poszczególnych epizodów –

niezależnie czy były leczone)



co rozpoznawano



opis objawów



czynniki wyzwalające



dotychczas stosowane leczenie –

stosunek do leczenia, jakie leki,

przyczyny odstawienia bądź zmiany

leczenia, systematyczność ich

zażywania)



kiedy i w jakich okolicznościach

nastąpiło zachorowanie (chronologiczny

przebieg poszczególnych epizodów –

niezależnie czy były leczone)



co rozpoznawano



opis objawów



czynniki wyzwalające



dotychczas stosowane leczenie –

stosunek do leczenia, jakie leki,

przyczyny odstawienia bądź zmiany

leczenia, systematyczność ich

zażywania)

Stan zdrowia fizycznego

Stan zdrowia fizycznego



aktualne choroby i sposób ich
leczenia



przebyte choroby



pobyty w szpitalach z przyczyn
somatycznych



przebyte zabiegi chirurgiczne, urazy



analiza posiadanej dokumentacji
medycznej



aktualne choroby i sposób ich
leczenia



przebyte choroby



pobyty w szpitalach z przyczyn
somatycznych



przebyte zabiegi chirurgiczne, urazy



analiza posiadanej dokumentacji
medycznej

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny



członkowie rodziny, u których
występowały zaburzenia psychiczne



leczenie



samobójstwa



uzależnienia



członkowie rodziny, u których
występowały zaburzenia psychiczne



leczenie



samobójstwa



uzależnienia

Przyjmowanie substancji

psychoaktywnych

Przyjmowanie substancji

psychoaktywnych



rodzaje substancji (pamiętać o
lekach uspokajających, nasennych i
przeciwbólowych)



sposób i częstość ich przyjmowania



kiedy po raz ostatni



rodzaje substancji (pamiętać o
lekach uspokajających, nasennych i
przeciwbólowych)



sposób i częstość ich przyjmowania



kiedy po raz ostatni

Linia rozwojowa i życiowa

Linia rozwojowa i życiowa



poród i wczesne dzieciństwo (rozwój

psychomotoryczny)



okres adolescencji (relacje

rówieśnicze, nawiązywanie relacji z

płcią przeciwną, postępy w nauce)



wiek dorosły (związki partnerskie,

doświadczenia seksualne, służba

wojskowa, kolizje z prawem, przebieg

pracy zawodowej)



zachowania autodestrukcyjne



poród i wczesne dzieciństwo (rozwój

psychomotoryczny)



okres adolescencji (relacje

rówieśnicze, nawiązywanie relacji z

płcią przeciwną, postępy w nauce)



wiek dorosły (związki partnerskie,

doświadczenia seksualne, służba

wojskowa, kolizje z prawem, przebieg

pracy zawodowej)



zachowania autodestrukcyjne

Jak pytać?



pytania otwarte – zaczynające się od
pytajników „dlaczego”, „jak”, „kiedy”,
„co” (treść nie jest ograniczona do
poglądów lekarza, wiarygodność
odpowiedzi, umożliwiają
spontaniczność wypowiedzi)



pytania zamknięte – zaczynające się od
pytajnika „czy” (mogą sugerować treść
odpowiedzi, jednak nieuniknione)



pytania otwarte – zaczynające się od
pytajników „dlaczego”, „jak”, „kiedy”,
„co” (treść nie jest ograniczona do
poglądów lekarza, wiarygodność
odpowiedzi, umożliwiają
spontaniczność wypowiedzi)



pytania zamknięte – zaczynające się od
pytajnika „czy” (mogą sugerować treść
odpowiedzi, jednak nieuniknione)

Jak pytać?



pytania zwięzłe (uwzględniać

możliwości intelektualne osoby

badanej, możliwość skupienia uwagi)



cierpliwość, stosować okresy

milczenia



pytania wynikające z naszej

obserwacji (np. osoba sprawia

wrażenie halucynującej)



dopytywać o nasilenie objawów (jak

często, jak długo)



pytania zwięzłe (uwzględniać

możliwości intelektualne osoby

badanej, możliwość skupienia uwagi)



cierpliwość, stosować okresy

milczenia



pytania wynikające z naszej

obserwacji (np. osoba sprawia

wrażenie halucynującej)



dopytywać o nasilenie objawów (jak

często, jak długo)

Czego unikać?

Czego unikać?



polemizowania z treściami
psychotycznymi (wystarczy: „nie
podzielam opinii”)



wdawania się w spory



zbyt szybkiego formułowania opinii



ocen natury moralnej



pouczania w kwestiach spraw
prywatnych (rodzina, praca)



polemizowania z treściami
psychotycznymi (wystarczy: „nie
podzielam opinii”)



wdawania się w spory



zbyt szybkiego formułowania opinii



ocen natury moralnej



pouczania w kwestiach spraw
prywatnych (rodzina, praca)

Nie należy

Nie należy



krytykować, podważać autorytetu
innego lekarza



konsultować pacjentów
pozostających w leczeniu
szpitalnym bez prośby o konsultację
lekarza prowadzącego



konsultując w szpitalu pominąć
lekarza prowadzącego



krytykować, podważać autorytetu
innego lekarza



konsultować pacjentów
pozostających w leczeniu
szpitalnym bez prośby o konsultację
lekarza prowadzącego



konsultując w szpitalu pominąć
lekarza prowadzącego

Pacjent świadomie mówiący

nieprawdę

Pacjent świadomie mówiący

nieprawdę



cel: uniknięcie odpowiedzialność
karnej, uzyskanie zwolnienia
lekarskiego, świadczeń rentowych



brak biologicznych oznak choroby
utrudnia wykazanie nieprawdy



cel: uniknięcie odpowiedzialność
karnej, uzyskanie zwolnienia
lekarskiego, świadczeń rentowych



brak biologicznych oznak choroby
utrudnia wykazanie nieprawdy

Ocena stanu psychicznego

– opis

Ocena stanu psychicznego

– opis



kontakt



orientacja



świadomość



nastrój



napęd



niepokój



afekt



uwaga



kontakt



orientacja



świadomość



nastrój



napęd



niepokój



afekt



uwaga

Ocena stanu psychicznego

– opis



czynności myślowe



patologiczne twory myślowe



zaburzenia postrzegania



pamięć



poczucie choroby psychicznej



czynności myślowe



patologiczne twory myślowe



zaburzenia postrzegania



pamięć



poczucie choroby psychicznej

Diagnoza

Diagnoza



powściągliwość w stawianiu
diagnozy (pamiętać o różnicowaniu)



współwystępowanie zaburzeń,
objawy dodatkowe



obecny epizod może być inny
jakościowo od wcześniejszych
zaburzeń



powściągliwość w stawianiu
diagnozy (pamiętać o różnicowaniu)



współwystępowanie zaburzeń,
objawy dodatkowe



obecny epizod może być inny
jakościowo od wcześniejszych
zaburzeń

Zapis badania

Zapis badania



wyczerpujący – to co chciałbyś sam
wyczytać z dokumentacji



usystematyzowany - najpierw wywiad z
opisem zachowań (cytować pacjenta),
następnie opis stanu psychicznego



opisywać wątpliwości dotyczące
psychopatologii „sprawia wrażenie
halucynującego...” „nie dotarto do
ewentualnych treści urojeniowych...”



wyczerpujący – to co chciałbyś sam
wyczytać z dokumentacji



usystematyzowany - najpierw wywiad z
opisem zachowań (cytować pacjenta),
następnie opis stanu psychicznego



opisywać wątpliwości dotyczące
psychopatologii „sprawia wrażenie
halucynującego...” „nie dotarto do
ewentualnych treści urojeniowych...”

Ocena zagrożeń

Ocena zagrożeń



zastosowanie przymusu



skierowanie do szpitala bez zgody



zastosowanie przymusu



skierowanie do szpitala bez zgody

Błędy komunikacji -

jatropatogenia

Błędy komunikacji -

jatropatogenia



brak, niepełność, niezrozumiałość
informacji



lekceważenie potrzeb pacjenta –
dystans, rozmowy przy innych
chorych, pogłębianie obrazu
choroby



mnożenie badań dodatkowych z
lekceważeniem jego potrzeb
psychicznych



brak, niepełność, niezrozumiałość
informacji



lekceważenie potrzeb pacjenta –
dystans, rozmowy przy innych
chorych, pogłębianie obrazu
choroby



mnożenie badań dodatkowych z
lekceważeniem jego potrzeb
psychicznych

Błędy komunikacji -

jatropatogenia



leczenie bez dostatecznych wskazań
i informacji nt jego przebiegu



hospitalizacja – skrajna
hierarchizacja, sztywny regulamin

(M. Jarosz)



leczenie bez dostatecznych wskazań
i informacji nt jego przebiegu



hospitalizacja – skrajna
hierarchizacja, sztywny regulamin

(M. Jarosz)

Norma psychiczna



warunkowana przez harmonię
elementów osobowości (popędy,
temperament, charakter), dzięki
czemu człowiek osiąga poczucie
dobrego samopoczucia, może
wypełniać w sposób harmonijny swe
zadania, cele społeczne i zadania
międzyludzkie

(E. Kahn)



warunkowana przez harmonię
elementów osobowości (popędy,
temperament, charakter), dzięki
czemu człowiek osiąga poczucie
dobrego samopoczucia, może
wypełniać w sposób harmonijny swe
zadania, cele społeczne i zadania
międzyludzkie

(E. Kahn)

Zdrowie psychiczne



zespół cech i reakcji osobniczych
nie odbiegających od normy
psychicznej (w pojęciu
dynamicznym, nie statycznym)



związek z normami społecznymi i
kulturowymi



zespół cech i reakcji osobniczych
nie odbiegających od normy
psychicznej (w pojęciu
dynamicznym, nie statycznym)



związek z normami społecznymi i
kulturowymi

Standaryzacja badania

psychiatrycznego

Standaryzacja badania

psychiatrycznego

Dotyczy różnych elementów oceny:



Standaryzacja

przedmiotu oceny

przedmiotu oceny: wymaga

zdefiniowania ocenianych zjawisk.



Standaryzacja

przesłanek oceny

przesłanek oceny: określenie

sposobu zbierania informacji potrzebnych do

oceny zjawisk.



Standaryzacja

sposobu oceniania

sposobu oceniania: zdefiniowanie

zasad ilościowej i jakościowej oceny zjawisk.



Standaryzacja

warunków oceny

warunków oceny: ustalenie kto i

kiedy może korzystać z narzędzia tak, aby

uzyskać powtarzalne badania, zgodnie z

zamysłem autorów i możliwością porównywania

wyników.

Dotyczy różnych elementów oceny:



Standaryzacja

przedmiotu oceny

przedmiotu oceny

: wymaga

zdefiniowania ocenianych zjawisk.



Standaryzacja

przesłanek oceny

przesłanek oceny

: określenie

sposobu zbierania informacji potrzebnych do

oceny zjawisk.



Standaryzacja

sposobu oceniania

sposobu oceniania

: zdefiniowanie

zasad ilościowej i jakościowej oceny zjawisk.



Standaryzacja

warunków oceny

warunków oceny

: ustalenie kto i

kiedy może korzystać z narzędzia tak, aby

uzyskać powtarzalne badania, zgodnie z

zamysłem autorów i możliwością porównywania

wyników.

Narzędzia badawcze

Cechy poprawnie skonstruowanego

(„idealnego”) wywiadu diagnostycznego:



Powiązany z obowiązującymi systemami

diagnostycznymi,



Umożliwia rozróżnienie klinicznie istotnych

objawów od stałych cech czy przejściowych

kłopotów wynikających z codziennych trosk

życiowych,



Pozwala

na

wyróżnienie

objawów

wynikających ze schorzeń somatycznych,

przyjmowania alkoholu czy innych środków

psychoaktywnych.

Narzędzia badawcze:

rodzaje



Narzędzia przesiewowe (screening instrument,
symptom inventory, questionnaire);



Narzędzia diagnostyczne i służące do
klasyfikacji (schedule, examination, interview,
checklist);



Narzędzia do oceny ciężkości objawów
psychopatologicznych i ich zmiany (rating
scale).

Narzędzia przesiewowe



Do badań dotyczących psychiatrii
ambulatoryjnej oraz podstawowej opieki
zdrowotnej



Epiedmiologia – rzadko, zwykle w pierwszym
etapie badań dwustopniowych.



Krótkie instrumenty do samooceny,
ewentualnie wypełnia je przeszkolony ankieter
(pracownik socjalny, pielęgniarka etc.)



Wypełnienie - kilkanaście minut

Nazwa narzędzia

Autor

Liczba
pozycji

Najważniejsze cechy

General Health
Questionnaire GHQ

Goldberg, 1972 60

(12, 28)

Narzędzie samooceny
Pytania dotyczą ostatnich 4 tygodni
Skala 4-punktowa
Punkt odcięcia 11 (60); 5 (28)
Wskazuje na zaburzenia
niepsychotyczne

Hopkins Symptom
Checklist HSCL

Parloff i
wsp.,1954
Derogatis i
wsp., 1974

58
(90, 72, 64,
35)

Narzędzie samooceny
Pytania dotyczą ostatniego tygodnia
Skala 4-punktowa
Poprawa stanu psychicznego w
zaburzeniach neurotycznych

Health Opinion
Survey HOS

Macmillan,
1957

75
(13)

Narzędzie samooceny
Skala 3 punktowa
Pytania dotyczą skarg
psychosomatycznych i fnkcjonowania
społecznego
Podział na pacjentów i osoby zdrowe

Iowa Structured
Psychiatric
Interview ISPI

Tsuang I wsp.,
1980

235

Wypełnia przeszkolony pracownik
socjalny
20 pytań przesiewowych do oceny
manii, schizofrenii, depresji, zaburzeń
nerwicowych
Rozbudowana część dotycząca
dotychczasowych zaburzeń, także w
rodzinie

Narzędzia przesiewowe

Nazwa narzędzia

Autor

Najważniejsze cechy

Schedule for
Affective Disorders
and Schizophrenia
SADS

Endicott,
Spitzer, 1978

Rozpoznanie obecne lub nie
Bada psychiatra, psycholog lub pracownik socjalny

Schedules for
Clinical Assessment
in Neuropsychiatry
SCAN

Wing I wsp.,
1990

Dwie części diagnostyczne, pozostałe uzupełniają
informacje o obrazie i przebiegu zaburzenia
Wykorzystuje wywiad, dane z dokumentacji medycznej,
dodatkowe informacje
Bada doświadczony klinicysta

Structured Clinical
Interview for DSM
SCID

First wsp.,
1994

Rozpoznania wg. DSM oś I i II
Wybór jednaj z 3 wersji zależnie od badanej populacji
Bada wykwalifikowany klinicysta

Symptom Checklist
90 Items SCL-90

Derogatis,
Cleary, 1977

Narzędzie do samooceny
Także wersje skrócone
9 skal wyprowadzonych z analizy czynnikowej w
pojęciowo przydatne wymiary: somatyzacja, natręctwa,
wrażliwośc personalna, depresja, lęk, gniew/wrogość,
fobie, tresci paranoidalene, tendencje psychotyczne
Opis profilu zaburzeń
Ogólny wskaźnik nasilenia całości zaburzeń

Narzędzia diagnostyczne i

służące do klasyfikacji

Nazwa narzędzia

Autor

Najważniejsze cechy

Composite International
Diagnostic Interview
CIDI

Robins i wsp., 1988

Wysoki stopień strukturalizacji
Bada klinicysta lub przeszkolona osoba bez
wykształcenia medycznego
Program diagnostyczny DIAX
Rozpoznania wg. DSM i ICD

Clinical Interview
Schedule – Revised CIS-
R

Lewis I wsp. 1992

Narzędzie Samooceny (komputerowe) lub wypełnianie
przez przeszkolonego ankietera

Diagnostic Interview
Schedule DIS

Robins i wsp., 1979

W pełni strukturalizowany
Nie stosuje hierarchii diagnostycznej
Rozpoznania: obecna, możliwe, nieobecna
Badający: przeszkoleni z lub bez wykształcenia
medycznego

Psychaitric
Epidemiology Research
Instrument PERI

Dohrenwend I wsp.,
1986

5 skal wyprowadzonych z analizy czynnikowej w
pojęciowo przydatne wyniary: smutek, niepokój,
wyczerpanie, objawy psychofizjologiczne, stan zdowia
fizycznego

Present State
Examination PSE
CATEGO

Wing I wsp., 1974

Strukturalizowany wywiad obejmujący całośc stanu
psychicznego
Opisy objawów i profile objawowe
Stosuje go doświadczony klinicysta
Program komputerowy generuje rozpoznanie

Narzędzia diagnostyczne i

służące do klasyfikacji

Nazwa narzędzia

Autor

Podstawa

oceny

Liczba

pozycji

Najważniejsze cechy

Brief Psychiatric

Rating Scale

BPRS

Overall,

1974

Badanie

kliniczne

18

Ocena nasilenia zaburzeń

psychotycznych i

schizofrenicznych

Nie jest narzędziem

diagnostycznym

Positive and

Negative

Syndrome Scale

PANSS

Kay,

Opler,

Fiszbein

, 1987

Badanie

kliniczne

30

Ocena objawów:

pozytywnych: 7pozycji

negatywnych: 7 pozycji

ogólnych: 16 pozycji

Nie jest narzędziem

diagnostycznym

The Yale-Brown

Obsessive

Compulsive Scale

Y-BOCS

Goodma

n, 1989

Badanie

kliniczne

16

Ocena nasilenia obsesji i

kompulsji

Nie jest narzędziem

diagnostycznym

Narzędzia do oceny nasilenia

objawów psychopatologicznych i

ich zmiany

Nazwa narzędzia

Autor

Podstawa oceny

Licz
ba
pozy
cji

Najważniejsze cechy

Beck Depression
Inventory BDI

Beck i wsp.
1961

Samoocena lub
ocena na
podstawie
badania
klinicznego

21
(13)

Ocena nasilenia depresji
Poprawa samopoczucia
podczas leczenia

Center for
Epidemiologic
Studies Depression
Scale
CES-D

Radolff,
1977

Samoocena

20

Test przesiewowy w kierunku
depresji w badaniach
epidemiologicznych

Hamilton Rating
Scale for Anxiety
HRSA

Hamilton,
1959

Badanie
kliniczne

14

Ocena nasilenia lęku
Nie jest narzędziem
diagnostycznym

Hamilton Rating
Scale for Depression
HRSD

Hamilton,
1960

Badanie
kliniczne

21
(17)

Ocena głębokości depresji
Nie jest narzędziem
diagnostycznym

Montgomery-Åsberg
Rating Scale for
Depression MADRS

Montgomer
y, Åsberg,
1979

Badanie
kliniczne

17

Ocena głębokości depresji
Nie jest narzędziem
diagnostycznym

Zung Self-Rating
Depression Scale
SDS

Zung, 1965

Samoocena

20

Różnicowanie depresji i
zaburzeń psychotycznych

Narzędzia do oceny nasilenia

objawów psychopatologicznych i

ich zmiany

Standaryzowane narzędzia

oceny stanu psychicznego

Podsumowanie

Standaryzowane narzędzia diagnostyczne są

podstawowym narzędziem badawczym

epidemiologii psychiatrycznej

Umożliwiają zebranie informacji na temat

zdrowia psychicznego w sposób

gwarantujący powtarzalność danych oraz

dostosowany do aktualnych systemów

diagnostycznych

Zastosowane w badaniach populacyjnych

dostarczają informacji kto, kiedy i w jakich

warunkach choruje na jakie zaburzenie

psychiczne