ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Michalina Pawlaczyk
Martyna Przybył

ZZSK – definicja



Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa:

–

ZZSK

–

choroba Bechterewa

–

choroba Marie'a-Strumplla

–

ankylosing spondylitis (ang.)

–

spondyloarthritis ankylopoetica (łac.)

ZZSK – definicja cd.

Przewlekły, przeważnie postępujący
proces zapalny, obejmujący stawy
krzyżowo-biodrowe, drobne stawy
kręgosłupa, pierścienie włókniste i
więzadła kręgosłupa, prowadzący do
ich stopniowego usztywnienia.



Przebieg choroby występuje z remisjami
(okresami złagodzenia lub całkowitego zaniku
objawów) i okresami zaostrzeń.



Choroba najczęściej rozpoczyna się między 15 a
35 rokiem życia (20 – 30r.ż.).



Występuje średnio u 1 na 1000 osób.



U mężczyzn zachorowalność wypada 3 razy
częściej niż u kobiet.



Objawy choroby są u kobiet często łagodniejsze.

Postacie ZZSK



POSTAĆ OSIOWA



POSTAĆ OBWODOWA

Postać osiowa



zapalenie stawów kręgosłupa

Postać obwodowa



nazywana również skandynawską



zajęcie stawów obwodowych (ma zwykle
charakter ostrego zapalenia pojedynczego
stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego
lub skokowego)



stawy nadgarstkowe i barkowe zajęte są
rzadziej, stawy rąk i stóp wyjątkowo



często natomiast pojawia się ból i obrzęk w
okolicy stawów mostkowo-obojczykowych.

ZZSK – patomechanizm



Patogeneza zmian zapalnych w

przebiegu ZZSK nie została dotychczas

wyjaśniona. Proces dotyczy

początkowo głównie przyczepów

ścięgnistych, gdzie powstaje ziarnina

złożona z limfocytów i plazmocytów,

podobna do ziarniny stwierdzanej w

błonie maziowej u chorych na RZS. W

miejscach zmienionych zapalnie

szybko dochodzi do odkładania soli

wapnia (sklerotyzacja) i do kostnienia.



Kostnienie pierścieni włóknistych,

stawów międzykręgowych i więzadeł

kręgosłupa prowadzi do jego

stopniowego usztywnienia.



Mostki kostne łączące sąsiednie kręgi,

noszące nazwę syndesmofitów,

powstają początkowo w odcinku

lędźwiowym kręgosłupa, a następnie

stopniowo obejmują odcinek piersiowy

- kręgosłup przybiera wygląd ,,kija

bambusowego”.



Proces zapalny obejmuje we wstępnym
okresie zawsze:

–

stawy krzyżowo-biodrowe i postępując
obejmuje



stawy właściwe kręgosłupa,



stawy żebrowo-kręgowe



stawy żebrowo-poprzeczne.

Epidemiologia i

etiopatogeneza



ZZSK występuje 3-4 razy częściej u mężczyzn niż

u kobiet i rozpoczyna się zazwyczaj między 20 a

30r.ż.



Choruje na nie 0,5-1% osób rasy białej.



Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się pod

uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i

dziedzicznego w jej powstawaniu.



Za udziałem drobnoustrojów przemawia znaczna

częstość zakażeń, obejmujących szczególnie

drogi moczowe w okresie poprzedzającym objawy

choroby.

ZZSK – objawy kliniczne



początek choroby często niezauważalny,



proces chorobowy rozwija się skrycie



u niektórych chorych (10-20%) zmiany w

kręgosłupie poprzedza nawracające, wysiękowe

zapalenie stawów skokowych lub kolanowych, a

także nawracające zapalenie tęczówki



Wczesne objawy ZZSK to najczęściej bóle w okolicy

krzyżowej, promieniujące do pachwin, pośladków i

stawów kolanowych.

Bóle te związane są z

obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych;

pojawiają się często w nocy, towarzyszy im uczucie

sztywności kręgosłupa w godzinach rannych. Fakt. że

bóle są obustronne, a nasilenie ich następuje w stanie

spoczynku, odróżnia je od bólów spowodowanych

dyskopatiami

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne.



Początek choroby jest często

niezauważalny, proces

chorobowy

Ból u chorych na ZZSK

charakteryzuje się:



podstępnym początkiem



utrzymywaniem się ponad 3

miesiące



towarzyszącym uczuciem

sztywności, nasilającej się nocą



zmniejszeniem nasilenia w

trakcie lub po ćwiczeniach



We wczesnym okresie

choroby mogą pojawić się

również niecharakterystyczne

objawy ogólne:



uczucie osłabienia,



stany podgorączkowe,



szybkie męczenie się,



brak łaknienia,



utrata masy ciała.



Wszystkie te objawy mogą być

jednak tak dyskretne, a rozwój

sprawy chorobowej tak

podstępny, że właściwe

rozpoznanie bywa zwykle

ustalone po dłuższym czasie, a

nawet po kilku latach trwania

choroby.



Wszystkie te objawy mogą być jednak
tak dyskretne, a rozwój sprawy
chorobowej tak podstępny, że właściwe
rozpoznanie bywa zwykle ustalone po
dłuższym czasie, a nawet po kilku
latach trwania choroby.

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w

początkowym okresie:



bolesność,



wyrównanie krzywizny
lędźwiowej,



wzmożone napięcie
mięśni
przykręgosłupowych,



następnie stopniowe
ograniczanie
ruchomości, prowadzące
do usztywnienia.

Zajęcie odcinka piersiowego

kręgosłupa wraz ze stawami

żebrowo-kręgowymi i żebrowo-

poprzecznymi może powodować:



opasujące bóle klatki

piersiowej



prowadzi do kifozy tego

odcinka



do ograniczenia ruchomości i

usztywnienia klatki piersiowej.



Bóle w klatce piersiowej

nasilają się podczas

oddychania, promieniują od

strony kręgosłupa wzdłuż

żeber, co odróżnia je od bólów

w przebiegu zapalenia

opłucnej.



Tor oddechowy staje się

całkowicie przeponowy.



Pojemność życiowa płuc jest

zmniejszona.

Zajęciu odcinka szyjnego kręgosłupa

początkowo towarzyszy:



bolesność przy ruchach

głową,



następnie ograniczenie

ruchomości aż do całkowitego

usztywnienia. Chory, chcąc

obejrzeć się za siebie, musi

obrócić się całym tułowiem.



Opisywano również samoistną

luksację kręgu obrotowego i

szczytowego w przebiegu

ZZSK oraz występowanie

złamań odcinka szyjnego

kręgosłupa nawet przy

niewielkich urazach.

ZZSK – objawy pozastawowe



Ze strony narządów wewnętrznych w przebiegu ZZSK stwierdza się:



niedomykalność zastawek tętnicy głównej (5%), będącą wyrazem

zapalenia aorty (aortitis spondylitica)



w około 30% przypadków zzsk występuje zapalenie błony naczyniowej

przedniego odcinka oka. Podkreśla się znaczenie wystąpienia ostrego

zapalenia tęczówki jako pierwszego objawu zwiastującego późniejsze

ujawnienie się zmian stawowych. W ZZSK zapalenie tęczówki i ciałka

rzęskowego ma przebieg ostry z silnym podrażnieniem, światłowstrętem i

bólem oka. Może ono przebiegać z wieloma nawrotami, z których każdy

pogarsza stan oka i może z biegiem lat doprowadzić do bardzo ciężkich

powikłań w narządzie wzroku w postaci zarośnięcia źrenicy, zaćmy i jaskry,

które mogą stać się przyczyną ślepoty



skrobiawica jest jednym z ciężkich powikłań ZZSK - zajęcie nerek przez złogi

amyloidu może prowadzić do ich niewydolności.



powikłania neurologiczne są rzadkie - należą do nich: zapalenie korzeni

nerwowych (radiculitis) w okolicy krzyżowej oraz porażenia spowodowane

złamaniem usztywnionego kręgosłupa szyjnego.



mimo znacznego zmniejszenia pojemności życiowej płuc i zwiększenia ilości

powietrza zalegającego, niewydolność oddechowa i przewlekłe zakażenia

płucne nie są charakterystyczne dla ZZSK



choroby współistniejące to często choroba wrzodowa żołądka lub

dwunastnicy, a także zakażenia dróg moczowych.

ZZSK – rozpoznanie



Rozpoznanie ZZSK w zaawansowanym okresie choroby nie nastręcza

żadnych trudności i może być ustalone na pierwszy rzut oka na podstawie

charakterystycznej sylwetki chorego. W okresach wczesnych obecność

bólów w okolicy krzyżowo-pośladkowej lub zaatakowanie pojedynczego

stawu kończyn dolnych, szczególnie u ludzi młodych, powinno nasuwać

myśl o rozpoczynającym się zesztywniającym zapaleniu stawów

kręgosłupa.



Należy także wykonać zdjęcia stawów krzyżowo-biodrowych i

lędźwiowego odcinka kręgosłupa, a w razie potrzeby tomogramy stawów

krzyżowo-biodrowych. Jeżeli obraz radiologiczny jest niejednoznaczny,

wskazane jest wykonanie badania izotopowego. Ponadto należy wykonać

podstawowe badania laboratoryjne i badania antygenu HLA-B 27



Pomocne w ustaleniu rozpoznania dla badań epidemiologicznych mogą

być poniższe kryteria diagnostyczne ustalone na sympozjum

zorganizowanym przez CIOMS (tzw. rzymskie kryteria

diagnostyczne). Kryteria te podlegały pewnej krytyce i w 1966 r. na

sympozjum w Nowym Jorku opracowano nowe kryteria diagnostyczne dla

ZZSK tzw. kryteria nowojorskie. Kryteria te składają się z 2 części: z

kryteriów klinicznych i radiologicznych.



Rzymskie kryteria diagnostyczne

ZZSK:



1) ból i sztywność w obrębie klatki

piersiowej;



2) ograniczenie .ruchomości kręgosłupa

odcinka lędźwiowego;



3) ból i sztywność w okolicy lędźwiowej

utrzymujące się trwale ponad 3

miesiące;



4) ograniczenie ruchomości klatki

piersiowej;



5) fakt przebycia w przeszłości lub

obecne objawy zapalenia tęczówki bądź

jego następstw;



6) objawy rentgenowskie obustronnych

zmian stawów krzyżowo-biodrowych,

charakterystycznych dla ZZSK

Według powyższych kryteriów

rozpoznanie ZZSK można ustalić,

gdy spełnione jest kryterium 6 i

dwa z pierwszych pięciu kryteriów.



Nowojorskie kryteria diagnostyczne

ZZSK:



A. Kryteria kliniczne:



1) ograniczenie ruchomości odcinka

lędźwiowego (do przodu, do tylu, na boki);



2) wywiady dotyczące bólu odcinka piersiowo-

lędźwiowego bądź lędźwiowego kręgosłupa;



3) ograniczenie ruchomości oddechowej klatki

piersiowej, co najmniej do 2,5 cm, mierzone na

poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej



B. Kryteria radiologiczne zmian stawów

krzyżowo-biodrowych:



0 - bez zmian;



1 - podejrzenie obecności zmian;



2 - zmiany minimalne (obecność nadżerek i

sklerotyzacji kostnej na niewielkiej przestrzeni,

bez zmiany szerokości szpary stawowej):



3 - zmiany zaawansowane (liczne nadżerki,

wyraźna sklerotyzacja, rozszerzenie lub

zwężenie szpary stawowej) bądź częściowe

zesztywnienie stawu (ankylosis);



5 - całkowite zesztywnienie.

Wyżej wymienione zmiany radiologiczne

powinny być obustronne.

Pewne rozpoznanie ZZSK można ustalić,
gdy spełnione jest:



a) trzecie lub czwarte kryterium radiologiczne
i jedno z kryteriów klinicznych,



b) drugie kryterium radiologiczne i pierwsze
kryterium kliniczne,



c) równocześnie drugie kryterium
radiologiczne oraz drugie i trzecie kryterium
kliniczne.

ZZSK - leczenie



Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest

leczeniem kompleksowym, na które składa się: farmakoterapia,

kinezyterapia, fizykoterapia, a niekiedy i leczenie operacyjne

(dotyczy to głównie stawów biodrowych).



Leczenie farmakologiczne ZZSK, polega głównie na stosowaniu

niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Można również podawać

leki rozluźniające mięśnie i leki uspokajające. W wyjątkowych

przypadkach podaje się steroidy nadnerczowe i cytostatyki.



W przypadkach o dużym nasileniu bólu należy w okresie początkowym

opanować dolegliwości farmakoterapią, a następnie włączać stopniowe

fizykoterapię oraz kinezyterapię



Zasadniczym sposobem leczenia ZZSK są odpowiednio dobrane

i dawkowane ćwiczenia, mające na celu zwiększenie zakresu

ruchów:

–

kręgosłupa,

–

klatki piersiowej

–

stawów kończyn górnych i dolnych



W okresie wczesnym należy stosować ćwiczenia ogólnokondycyjne z

wprowadzeniem elementów gier i zabaw. Główny nacisk należy kłaść na

wzmocnienie mięśni grzbietu i mięśni pośladkowych oraz na

utrzymanie pełnego zakresu ruchomości kręgosłupa, klatki

piersiowej i stawów obwodowych, głównie biodrowych i barkowych



W okresach bardziej zaawansowanych ćwiczenia powinny być

prowadzone głównie w odciążeniu: często stosuje się ćwiczenia w

podwieszeniu całkowitym lub częściowym.



Inną formą ćwiczeń w odciążeniu, szczególnie korzystną dla chorych na

ZZSK, są ćwiczenia w basenie



Duży nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe i w miarę możności

starać się zwiększyć ruchomość żeber.



Przy zaatakowaniu stawów biodrowych i barkowych wskazane są

ćwiczenia w odciążeniu ze stopniowo wzrastającym obciążeniem



Leczenie operacyjne zesztywniającego zapalenia stawów

kręgosłupa związane jest głównie ze zmianami w stawach

biodrowych.



Przy niewielkich przykurczach stawów biodrowych i wadliwym

ustawieniu kończyny dolnej mogą istnieć wskazania do osteotomii

korekcyjnej kości udowej.



Osteotomia jest zabiegiem operacyjnym, który

zachowuje wszystkie elementy stawu, a

zmienia ustawienie osi kończyny, przez co

stwarza lepsze warunki przy obciążeniu

powierzchni stawowych.



W zaawansowanych i zaniedbanych

przypadkach ZZSK, gdy doszło już do znacznej i

utrwalonej kifozy lędźwiowo-piersiowej,

utrudniającej choremu chodzenie wskutek

znacznego przesunięcia masy ciała ku przodowi

i uniemożliwiającej patrzenie przed siebie,

wykonać można osteotomię kręgosłupa, co

zmienia ustawienie kręgosłupa i wyrównuje

nadmierną kifozę.



Zabieg ten związany jest jednak z dość

dużym ryzykiem operacyjnym. Ryzyko to

polega na uciśnięciu rdzenia lub ogona

końskiego przez zmianę osi kręgosłupa w

miejscu operowanym.

ZZSK - dieta



Wiele wskazuje na to, że ZZSK ma duże powiązanie z

pokarmami które spożywamy. Niektóre potrawy mogą

pogarszać nasze samopoczucie, inne wręcz przeciwnie.

Ważne jest więc, aby dobrze się odżywiać i przede

wszystkim zwracać uwagę na to co jemy i jak to wpływa

na nasze samopoczucie (np. następnego dnia).



Niektóre osoby stosujące podobne diety twierdzą, że to

jedyny sposób na opanowanie choroby i pozbycie się

dolegliwości.



Produktami, które mogą nam szkodzić, są np. słodycze pod

każdą postacią. W przeciwieństwie do naturalnych

produktów, które zmniejszają zapalenie jak np. imbir.



Dieta bezskrobiowa i dieta optymalna

ZZSK – dieta bezskrobiowa



no starch diet - NSD (dieta londyńska)



rezydująca w układzie pokarmowym bakteria Klebsiella i gen

HLA-B27 są pośrednio odpowiedzialne za nieprawidłowe

funkcjonowanie układu immunologicznego (odpornościowego)

i rozwój ZZSK



Dieta bezskrobiowa ma za zadanie ograniczyć ilość tej bakterii

w układzie pokarmowym. Ma to na celu zmniejszenie produkcji

przeciwciał tej bakterii przez układ odpornościowy, które to z

kolei atakują tkankę łączną doprowadzając do jej degeneracji

(czyli ZZSK). Jak widać ograniczenie ilości tej bakterii może

mieć znaczący wpływ na zmniejszenie objawów choroby.



W skrócie dieta ta polega na całkowitym zrezygnowaniu ze

skrobi i słodyczy w pożywieniu (lub znacznym ich

ograniczeniu). W zamian dieta powinna być wzbogacona o

białko.



Należy znacząco
ograniczyć w
pożywieniu:



chleb i produkty zbożowe



ziemniaki



Makaron



ryż



produkty bogate w cukier



i ew. inne produkty
bogate w skrobię



Należy spożywać w
dużej ilości:



mięso



jarzyny



owoce



jajka



ser żółty



ryby

Dieta optymalna



Dietę tę opracował na podstawie wieloletniego

doświadczenia polski lekarz dr Kwaśniewski. Polega na

rewolucyjnej zmianie proporcji pomiędzy białkiem,

tłuszczem i węglowodanami w naszych potrawach. Tych

ostatnich powinno być wg diety właśnie dużo mniej niż

spożywamy.



Dieta jest tłusta, mało w niej warzyw i raczej brak

owoców. Ale mimo tego pozwala np. schudnąć. I dlatego

jest głównie stosowana. Ponadto (jak twierdzi sam dr.

Kwaśniewski) pozwala wyleczyć wiele chorób, m.in.

właśnie ZZSK. Podaje on wiele konkretnych przypadków

w których pomogła ta dieta.



http://www.optymalni.com/

ZZSK – porady…



ciepły/gorący prysznic masujący cały kręgosłup (rano i wieczorem), może

też być kąpiel.



Na rozluźnienie całego kręgosłupa lędźwiowego i obręczy biodrowej dobrze

działa też zwykłe leżenie na brzuchu przez ok. 15 minut.



Tran - ma działanie przeciwzapalne a do tego reguluje przemianę materii.



Dobre odżywianie się. 

Należy sprawdzać jak wpływają na nasze samopoczucie potrawy które jemy.

Niektóre mogą polepszać nasze samopoczucie inne wręcz przeciwnie -

sprawa bardzo indywidualna.



Dobre efekty dają ćwiczenia jogi pozwala to rozładować napięcie mięśni i

tym samym zmniejszyć ból.



Lekarze zalecają spanie na brzuchu ale dobrym rozwiązaniem jest też

spanie na boku z podkurczonymi nieco nogami i z małą poduszką pomiędzy

nogami.

Pod głową jedynie mała poduszka żeby kręgosłup szyjny był prosty. Łóżko

powinno być równe i raczej twarde

Nie należy spać na plecach!!



Należy unikać stresu.



Bóle stawów mogą łagodzić okłady z gorczycy – np. pasy lędźwiowo -

krzyżowe

ZZSK – problemy

pielęgnacyjne



1. Silny, długotrwały ból spowodowany

zesztywnieniem stawów.



2. Ograniczenie pola widzenia mogące prowadzić

do urazów i upadków.



3. Zmniejszenie objętości płuc i zmiana toru

oddychania spowodowana zesztywnieniem stawów

żebrowo – krzyżowych i żebrowo – przeponowych



4. Konieczność systematycznego przyjmowania

leków, wykonywania ćwiczeń i przestrzegania zaleceń

lekarskich uniemożliwiająca normalne funkcjonowanie.



5. Niepokój związany obawą o jakość dalszego

życia.

Piśmiennictwo



Maria Sadowska-Wróblewska "O reumatyzmie” PZWL W-wa 1986



Herman Geesing "Reumatyzm" Oficyna wydawnicza Alma-Press W-wa 1996



Irena Zimmermann-Górska "Choroby reumatyczne" Podręcznik dla studentów medycyny
PZWL W-wa 1993