Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - nazywane jest także ZZSK (skrót pochodzący od pierwszych liter nazwy choroby), chorobą Bechterewa lub spondyloartrozą.

Epidemiologia
Jest przewlekłym stanem zapalnym stawów krzyżowo-biodrowych, międzykręgowych, spojenia łonowego, kończyn. Objawy choroby pogłębiają się z czasem i mają okresy zaostrzeń i długotrwałych remisji. Pierwsze zmiany dotyczą najczęściej stawu krzyżowo-biodrowego, w dalszej kolejności rozszerzają się prowadząc do ograniczeń ruchomości i zesztywnienia całego kręgosłupa. Na ZZSK choruje 1% ludności. Mężczyźni chorują 4 razy częściej niż kobiety. Początek choroby przypada między 15 a 40 rok życia.

Etiologia i patogeneza
ZZSK jest nieznana. Uważa się, że schorzenie to może być uwarunkowane genetycznie, gdyż u przeważającej większości chorych (95%) stwierdza się obecność charakterystycznego genu HLA-B27, który rzadko występuje w populacji zdrowej. Poza uwarunkowaniem genetycznym na rozwój ZZSK ma wpływ inny, na razie nierozpoznany czynnik zewnętrzny, być może infekcyjny, który wyzwala przewlekły proces zapalny.

Objawy
Pierwszym objawem choroby jest ból w okolicy biodrowo-krzyżowej o tępym charakterze, który może promieniować do ud lub pachwin, oraz uczucie sztywności. Ból nasila się nocą lub rano, może skłaniać chorego do przyjmowania pozycji wymuszonej przez dolegliwości np. charakterystyczne jest oddawanie stolca w pozycji uniesionej.

W początkowym okresie, oprócz stawów krzyżowo-biodrowych zajmowane są także stawy kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Ten stan przejawia się bólami w tej okolicy oraz postępującym ograniczeniem ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej - tor oddechowy staje się bardziej brzuszny, pojemność życiowa płuc zmniejsza się, pogłębia się naturalne dla odcinka piersiowego wygięcie w tył (tzw. kifoza).

Zajęcie przez proces chorobowy odcinka lędźwiowego powoduje bolesność, wyrównanie naturalnego wygięcia tego odcinka kręgosłupa w przód (czyli lordozy), wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych i oczywiście stopniowe ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.
Przy zajęciu odcinka szyjnego - stwierdza się bolesność przy ruchach głowy, następnie upośledzenie ruchomości, aż do całkowitego usztywnienia.

W przebiegu ZZSK mogą być zajęte także stawy biodrowe i ramienne. Natomiast drobne stawy, zwłaszcza kończyn górnych zajęte są wyjątkowo. Zajęcie i usztywnienie stawów ramiennych i biodrowych w pozycji czynnościowo niekorzystnej może prowadzić do rozwinięcie się głębokiej niepełnosprawności ruchowej. Powyższym objawom towarzyszy ogólne osłabienie, szybsze męczenie się, brak apetytu, utrata wagi oraz stany podgorączkowe.

Niekiedy proces chorobowy rozpoczyna się przemijającym wysiękiem w stawie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Dlatego, przy stwierdzeniu powyższych objawów o niejasnej etiologii, szczególnie u młodych mężczyzn, należy wykonać kontrolne zdjęcie RTG stawów krzyżowo - biodrowych. Objawy choroby zależą od zaawansowania zmian w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.

W narządach wewnętrznych w przebiegu ZZSK stwierdza się najczęściej (ok. 5%) zapalenie aorty z ewentualną niedomykalnością jej zastawki. Ciężkim przypadkom może towarzyszyć uszkodzenie nerek (skrobiawica), co doprowadza do zespołu nerczycowego, a to objawia się obniżeniem ilości białka w osoczu, znaczną utratą białka z moczem i obrzękami.

Rozpoznanie
Wykonuje się szereg badań wskazujących na toczący się proces zapalny: przyspieszony OB, wzrost stężenia białka CRP, nieprawidłowości w obrazie białek krwi (zmniejszenie stężenia albumin i podwyższenie globulin). Rozstrzygające dla rozpoznania jest badanie radiologiczne, a w niejasnych przypadkach także tomografia komputerowa lub scyntygrafia kośćca. Rozpoznanie zaawansowanej postaci choroby nie przedstawia problemu - ze względu na charakterystyczną sylwetkę chorego.

Na początku rozwoju choroby występowanie bólów w okolicy krzyżowo - pośladkowej lub zaatakowanie pojedynczego stawu (zwłaszcza dużego) kończyn dolnych lub stawu ramiennego szczególnie u ludzi młodych, może nasuwać podejrzenie choroby i oznacza konieczność podjęcia dalszych badań diagnostycznych. W postawieniu diagnozy pomaga zebranie szczegółowego wywiadu (pamiętając o zapaleniu tęczówki!), zbadanie zachowania fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, jego ruchomości, napięcia mięśni przykręgosłupowych, pojemności płuc i zachowania ruchomości oddechowej klatki piersiowej.

Dla lekarzy klinicystów przydatne są tzw. kryteria rozpoznawania, mi.n. kryteria rzymskie (ze względu na miejsce konferencji, na których zostały przyjęte). Zaliczamy do nich:

• ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej,

• ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa,

• ból i sztywność w okolicy lędźwiowej utrzymująca się trwale powyżej 3 miesięcy,

• ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,

• przebyte w przeszłości lub stwierdzane aktualnie zapalenie tęczówki,

• stwierdzone radiologicznie obustronne zmiany w stawach krzyżowo - biodrowych, charakterystyczne dla ZZSK.

Do rozpoznania ZZSK upoważnia stwierdzenie objawu radiologicznego i minimum jednego z objawów klinicznych. W przypadkach wczesnych, przy wątpliwościach diagnostycznych, przydatne może być wykonanie badania na obecność genu HLA - B 27 oraz izotopowe badanie stawów krzyżowo - biodrowych.

Przebieg i rokowanie
Choroba przebiega w rzutach, w bardzo indywidualny sposób. W większości przypadków ZZSK wczesne leczenie daje duże szanse uniknięcia poważnych powikłań wynikających z unieruchomienia stawów obwodowych. Wymaga to jednak ze strony pacjenta systematycznych ćwiczeń, przyjmowania leków oraz starannej opieki lekarskiej.

Leczenie
Leczenie, podobnie jak w innych chorobach "reumatycznych", ma charakter kompleksowy. Leczenie przyczynowe nie jest znane. Najważniejszym elementem terapii jest systematyczna gimnastyka w celu zahamowania procesów zesztywniających. Farmakoterapia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (takich jak paracetamol, diclofenac, ibubrofen, naproxen), leków znoszących nadmierne napięcie mięśni.

Sterydowe leki przeciwzapalne (np. Encorton) stosuje się jedynie w ciężkich zaostrzeniach, nigdy przewlekle.
Uzupełnieniem farmakoterapii są: kinezyterapia, fizykoterapia, balneoterapia. Czasami niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Zwłaszcza, jeżeli konieczna jest korekta pozycji stawu biodrowego.

---