ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE

W OBRĘBIE NARZĄDU RODNEGO

Anna Belowska

Histerosalpingografia

(HSG)

Histerosalpingografia

(HSG)

• Badanie polega na uzyskaniu obrazu jamy
macicy i jajowodów przy użyciu promieni rtg.

• Obraz jamy macicy i jajowodów uzyskuje się
poprzez wprowadzenie przez drogi rodne kobiety
środka cieniującego (kontrastu), który silnie
pochłania promieniowanie rtg.

• Ważny test w diagnostyce niepłodności.

• Badanie pozwala zobrazować wnętrze macicy
i jajowodów.

Histerosalpingografia

Badanie to umożliwia w sposób inwazyjny ocenę:

•

kształtu jamy macicy (stwierdzenie zmian

rozwojowych, przegrody, niedorozwoju macicy,

guzów macicy),

•

ocenę zmian chorobowych jej błony śluzowej, czyli

endometrium (istnienie przerostu, polipów, zrostów

śródmacicznych),

•

ocenę przebiegu, drożności, kształtu jajowodów

oraz zmian w okolicy przydatków macicznych

(rozpoznanie zrostów okołoprzydatkowych).

•

Badanie wykonuje się w celu dokonania

rozpoznania lub precyzyjnego określenia specyfiki

istniejącego zaburzenia.

Wskazania

•

Diagnostyka niepłodności, dotycząca kontroli

drożności jajowodów i wykluczenia zmian

patologicznych w obrębie jamy macicy.

•

Ocena skuteczności leczenia niedrożności

jajowodów.

•

Podejrzenie niewydolności szyjki macicy
w przypadkach niemożności donoszenia ciąży.

HSG- warunki wykonania

•

Pierwsza faza cyklu (max do 10 dnia cyklu)

•

I lub II

0

rozmaz cytologiczny

•

1 lub 2

0

czystości pochwy

•

Brak stanu zapalnego w narządzie rodnym
(OB, badanie ginekologiczne, temperatura)

HSG- warunki wykonania

•

Badanie wykonywane jest w pracowni rtg

•

Pacjentka kładzie się na brzegu stołu rentgenowskiego,

przyjmuje pozycję jak w badaniu ginekologicznym (ma zgięte

we wszystkich stawach kończyny dolne), badający zakłada

pacjentce wzierniki pochwowe, uwidacznia ujście zewnętrzne

szyjki macicy, w które - po uprzednim poprzecznym

uchwyceniu odpowiednim narzędziem części pochwowej szyjki

macicy - wprowadza końcówkę specjalnego aparatu (aparatu

Schultza). Aparat ten służy do wprowadzenia do jamy macicy

środka kontrastowego.

•

Wprowadzanie środka cieniującego do jamy macicy badający

kontroluje na ekranie monitora, który jest połączony z

aparatem rentgenowskim. Po zarysowaniu kształtu jamy

macicy wykonuje się I zdjęcie.

•

II zdjęcie wykonywane jest po uwidocznieniu przebiegu światła

jajowodów i wydostaniu się środka kontrastującego do jamy

brzusznej, co świadczy o drożności jajowodów

Histerosalpingogram

 

                                                                                       

Prawidłowy histerosalpingogram

(trójkątna jama macicy,
kontrast wylewa się z obu jajowodów)

HSG. Prawidłowa macica i niedrożne jajowody-
brak wypływania kontrastu z ujść brzusznych
jajowodów
(wskazanie do laparoskopii)

Obraz mięśniaka podśluzówkowego
w HSG

Zrosty wewnątrz macicy
(synechia, zespól Ashermana)

Możliwe powikłania po HSG

Mogą rzadko wystąpić objawy uczulenia na środek

cieniujący.

Wcześniejsze określenie stopnia czystości

mikrobiologicznej pochwy poprzez oceną rozmazu

mikrobiologicznego eliminuje możliwość powikłań w

postaci zapalenia przydatków i zapalenia otrzewnej.

Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być powtórzone.

Wykonywane jest u pacjentek w każdym wieku.

Nie może być wykonywane w okresie krwawienia

miesiączkowego i u kobiet ciężarnych.

Laparoskopia

Technika wykonania laparoskopii.
Kamera i troakary umieszczane są
w jamie brzusznej przez małe cięcia skórne.

 

                                                   

Po nacięciu skóry w fałdzie pępkowym wprowadza się igłę
Veressa. Do igły podłącza się insufflator CO

2

i wytwarza odmę

brzuszną (do max. ciśnienia 15 mmHg)

 

                                                        

     

Po insuflacji CO

2

usuwa się igłę, a następnie wprowadza 10

mm troakar przez cięcie w fałdzie pępkowym, a następnie pod
kontrolą wzroku wprowadza się troakary boczne.

 

                                                         

   

Wskazania do laparoskopii
diagnostycznej

I. NIEPŁODNOŚĆ

a.

Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii

b.

Podejrzenie endometriozy

c.

Podejrzenie anomalii rozwojowych w

obrębie narządów płciowych

d.

Ocena narządów miednicy mniejszej przed

planowanym zabiegiem

mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami

wspomaganego rozrodu (ART).

e.

Niewyjaśniona przyczyna niepłodności

Wskazania do laparoskopii
diagnostycznej c.d.

II. Zespół bólowy miednicy mniejszej
III. Podejrzenie ciąży ektopowej
IV. Endometrioza miednicy mniejszej
V. Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej
VI. Laparoskopia „second look”

a. Istnienie nadal dolegliwości po farmakologicznym

lub operacyjnym leczeniu endometriozy

b. Ocena skuteczności leczenia nowotworów jajnika
c.

Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 miesięcy od

zabiegu mikrochirurgicznego

Wskazania do laparoskopii
operacyjnej

I. Operacje laparoskopowe w ciąży ektopowej jajowodowej

a.

Koagulacja segmentu jajowodu

b.

Wycięcie segmentu jajowodu

c.

Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego

II. Operacje na macicy

a.

Zeszycie rany po perforacji

b.

Przednie podwieszenie macicy

c.

Wyłuszczenie mięśniaków

d.

Usunięcie macicy

Wskazania do laparoskopii
operacyjnej c.d.

III. Operacje laparoskopowe jajników

a.

Biopsja jajników

b.

Uwolnienie zrostów okołojajnikowych

c.

Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z

torbieli

d.

Częściowa resekcja jajników

e.

Koagulacja lub waporyzacja laserowa powierzchni

jajnika

f.

Usunięcie jajników

IV.

Operacje laparoskopowe na jajowodach

a.

Uwolnienie zrostów okołojajowodowych

b.

Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznych

c.

Usunięcie jajowodów

Wskazania do laparoskopii
operacyjnej c.d.

V. Laparoskopia operacyjna w leczeniu endometriozy

a.

Biopsja

b.

Usuwanie zrostów

c.

Elektrokoagulacja ognisk endometriozy

d.

Usuwanie torbieli endometrialnych

VI. Sterylizacja w laparoskopii
VII. Operacyjne leczenie zespołu bólowego w miednicy

mniejszej

VIII. Wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej

Prawidłowy
obraz laparoskopowy miednicy.

Bezwzględne
przeciwwskazania do
laparoskopii

•

Znaczna niewydolność krążeniowo-
oddechowa

•

Wstrząs hypowolemiczny

•

Niedrożność jelit

•

Zapalenie otrzewnej

•

Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa

•

Duże guzy w jamie brzusznej

Względne przeciwwskazania
do laparoskopii

•

Nadmierna masa ciała

•

Ciąża wewnątrzmaciczna (duże ryzyko urazu
macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości
wizualizacji pozostałych narządów)

•

Przebyte zapalenie otrzewnej

•

Poprzedzająca laparoskopię laparotomia

•

Nietolerancja pozycji Trendelenburga

•

Ciężkie choroby serca i płuc

Powikłania laparoskopii

•

Powikłania anestezjologiczne

•

Nieudana próba laparoskopii lub

wytworzenia odmy otrzewnowej

•

Bezpośredni uraz:

•

Narządów miednicy

•

Jelita

•

Dróg moczowych

•

Krwotok

•

Z naczyń miednicy i krezki jajowodu

•

Ze ściany brzucha

•

Z krezki jelita

•

Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika

•

Zakażenie

•

Rany w powłokach brzusznych

•

W miednicy

•

Dróg moczowych

Histeroskopia

Ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść
macicznych jajowodów.

Pozwala na wykonywanie operacji
wewnątrzmacicznych

Wskazania do histeroskopii

Diagnostyczne:

•

Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włącznie z

krwawieniami po menopauzie)

•

Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia

•

Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie jamy lub

rogów macicy (przecięcie zrostów, cięcie cesarskie,

reimplantacja jajowodów)

•

Obecność ciał obcych w macicy

•

Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody, zrosty, wady

rozwojowe)

•

Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia, kontrola

leczenia rozrostów endometrium)

Wskazania do histeroskopii

Operacyjne:

•

Pobieranie wycinków

•

Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)

•

Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznych

•

Usuwanie polipów

•

Elektroresekcja endometrium, resekcja mięśniaków

podśluzówkowych

•

Ubezpłodnienie (korki silikonowe)

Histeroskopowy obraz
przegrody macicy
(przyczyna poronień nawykowych)

Histeroskopia.
Duży polip w dnie jamy macicy

Uszypułowany mięśniak macicy widoczny w
histeroskopii w jamie macicy

 

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

Przeciwwskazania do
histeroskopii:

•

Świeżo przebyty lub istniejący stan
zapalny narządów płciowych

•

Obfite krwawienie z macicy

•

Ciąża

•

Rak szyjki macicy

Powikłania
histeroskopii

•

Uszkodzenie ściany macicy

•

Krwawienie

•

Zakażenie

•

Zator płucny (rzadko, przy
medium gazowym CO

2

)

BIOPSJA

•

Biopsja

(

gr

. βίος /bios/ - w znaczeniu: życie

biologiczne, +

gr

. όό̉ψις /opsis/ - obserwowanie,

patrzenie) - rodzaj specjalnego zabiegu

diagnostycznego, będącego inwazyjną metodą

pobrania materiału biologicznego ze zmienionych

chorobowo tkanek, który następnie jest oceniany

morfologicznie

z użyciem

mikroskopu

świetlnego (

badanie histopatologiczne

).

•

Niekiedy materiał pobrany metodami biopsyjnymi jest

wykorzystywany do badań innych niż morfologiczne

(np. wirusologicznych, biochemicznych, itp.)

Rodzaje biopsji

•

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)

- jest rodzajem

badania cytopatologicznego i polega na pobraniu próbki

komórek za pomocą cienkiej igły wprowadzonej do tkanki i

przyłożeniu podciśnienia (pociągnięcie tłoka strzykawki

podłączonej do igły)

•

biopsja gruboigłowa

- polega na wprowadzeniu

specjalnej grubej igły bioptycznej do tkanki i pobraniu jej

cylindrycznego wycinka, uzyskuje się w ten sposób kawałek

tkanki lub narządu

•

biopsja wycinkowa

- polega na chirurgicznym wycięciu

fragmentu tkanki chorobowo zmienionej.

•

biopsja wiertarkowa

- stosowana najczęściej w

diagnostyce kości i polega na pobraniu specjalnym

wiertłem (trepanem) wałeczka zmienionej tkanki

•

biopsja rysowa i wyskrobiny

- polega na zdrapaniu

specjalną łyżeczką pasemka tkankowego w narządzie

jamistym (szeroko stosowana w ginekologii dla oceny stanu

czynnościowego i zmian chorobowych w błonie śluzowej

macicy).

•

oligobiopsja

(z gr. oligos - skąpy, mały, drobny) określa

się rodzaj biopsji wycinkowej i odnosi się ono do niewielkiej
ilości pobieranej tkanki, na ogół
z użyciem specjalnego narzędzia (kleszczykami biopsyjnymi
lub odpowiednią końcówką endoskopu).

Pierwszy z wymienionych rodzajów materiałów
biopsyjnych jest oceniany metodami

cytopatologicznymi

, pozostałe są materiałem dla

badania histopatologicznego

.

Biopsja wykorzystywana jest najczęściej podczas
diagnostyki

nowotworów

, a także szeregu innych

schorzeń.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

(BAC)

Wskazania

1. Zmiany wykrywane fizykalnie (badaniem palpacyjnym):

a) ogniska, które mogą być zmianami nowotworowymi, w

szczególności ze względu na asymetrię, brak

przesuwalności wobec otaczających tkanek, twardość,

nieregularne obrysy, zaciągnięcia lub owrzodzenia

skóry,

b) zmiany, które mogą być wznową leczonego uprzednio

nowotworu,

c) powiększone węzły chłonne z powodu przerzutu raka,

2. Zmiany wykrywane jedynie metodami obrazowania

(przy negatywnym wyniku badania fizykalnego):

a) zmiany, które mogą mieć charakter nowotworowy,
b) zmiany, które nie mogą być poddane systematycznej

kontroli przy zastosowaniu metod obrazowania.

Technika wykonania BAC

1. Sprzęt
a) uchwyt do zamontowania strzykawki o poj. 10-20 ml,
b) igły nr 22-25G (0,6-0,7 mm).
2. Sposób pobrania materiału
a) Jeśli możliwe jest badanie palpacyjne, należy

unieruchomić zmianę jedną ręką, a drugą - w której

trzymany jest uchwyt z umocowaną w nim strzykawką -

należy dokonać wkłucia i zaaspirować materiał.

b) Jeśli wykrycie zmiany możliwe jest jedynie metodami

obrazowania, to wkłucia dokonuje się za pomocą

odpowiedniej głowicy USG lub mammograficznej

przystawki stereotaktycznej.

c) Materiał należy pobierać z centralnej części zmiany, o ile

nie jest to zmiana torbielowata.

d) Na szkiełku podstawowym należy umieścić zaaspirowany

materiał znajdujący się w igle.

e) W przypadkach stwierdzenia metodami obrazowania

ognisk odpowiadających martwicy lub włóknieniu w

centrum zmiany, należy pobierać materiał z ich obrzeża.

Biopsja skrawkowa

•

Wycinki z szyjki macicy

•

Wycinki ze sromu

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

•

Pobranie materiału do badania

histopatologicznego w celach

rozpoznawczych

•

Ocena zmian kolposkopowych

Wyłyżeczkowanie jamy macicy

D & C (dilation and curettage)

•

DIAGNOSTYCZNE

(nieprawidłowe krwawienia maciczne, rozrosty endometrium,
badanie kontrolne podczas HTZ)

Abrazja frakcjonowana

(materiał osobno z kanału szyjki i jamy macicy)

•

LECZNICZE

(po poronieniu, pustym jaju płodowym, ciąży obumarłej)

Bardzo ważne dołączenie informacji klinicznych do uzyskanego

materiału ( OM, leczenie hormonalne)

Możliwe powikłania

•

Przebicie macicy

•

Zakażenia

•

Powikłania po znieczuleniu

•

Ból

Prawidłowy cykl miesiączkowy powraca po 6-10 tyg.

Techniki uzyskiwania materiału
cytologicznego – pobranie aspiratu
z jamy macicy