Zaburzenie osobowości

z pogranicza

Kryteria diagnostyczne

Geneza

Strategie psychoterapii

Osobowość „z

pogranicza”

Utrwalony wzorzec niestabilności relacji

interpersonalnych, obrazu „Ja” i emocji oraz

znacznej impulsywności, który pojawia się we

wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych

kontekstach, na co wskazuje co najmniej 5 z

poniższych kryteriów:

1.

Gorączkowe próby uniknięcia opuszczenia – rzeczywistego

lub wyimaginowanego (nie uwzględniać zachowań

samobójczych i samookaleczeń – kryterium 5)

2.

Wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji

interpersonalnych, który cechuje na przemian skrajne

idealizowanie i dewaluowanie innych

3. Zaburzenie tożsamości: znaczący i trwały brak

stabilności obrazu lub poczucia „ja”

Osobowość „z

pogranicza”

4. Impulsywność w co najmniej dwóch potencjalnie szkodliwych

dla jednostki obszarach aktywności (np. wydawanie
pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych,
nieostrożna jazda, napady obżarstwa). Nie uwzględniać
zachowań samobójczych i samookaleczeń – kryterium 5

5. Powtarzające się zachowania, gesty lub groźby samobójcze

bądź samookaleczenia

6. Niestabilność emocjonalna spowodowana silną reaktywnością

nastroju (np. silne stany dysforyczne, drażliwość lub lęk,
trwające zwykle kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)

7. Utrzymujące się poczucie pustki
8. Nieadekwatna silna złość lub trudności z jej opanowaniem

(np. częste wybuchy złości, stałe odczuwanie złości,
wielokrotne bójki)

9. Przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy

dysocjacyjne jako reakcja na stres

Osobowość „z

pogranicza”

Geneza: sposoby wyjaśniania przyczyn rozwoju

zaburzenia

Nie jest jednoznacznie rozstrzygnięte w jaki

sposób dochodzi do kształtowania się

osobowości z pogranicza. Prawdopodobnie

dochodzi do integracji czynników biologicznych

i środowiskowych.

Podstawowe nurty poszukujące wyjaśnień

zaburzenia:

1. MODEL BIOLOGICZNY
2. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
3. PODEJŚCIE INTERPERSONALNE
4. PODEJŚCIE POZNAWCZE

Osobowość „z

pogranicza”

1.

MODEL BIOLOGICZNY

Hipoteza wg której część z cech typowych dla osób „z

pogranicza” ma silnie biologiczne uwarunkowania:

impulsywność, drażliwość, nadwrażliwość na bodźce,

emocjonalna chwiejność oraz intensywność emocji.

Akiskal – osoby z pogranicza mają temperament

cylkotymiczny. Ludzie tacy mają częste huśtawki

nastroju, które przypominają zaburzenie afektywne

dwubiegunowe. Dla obserwatora emocje te są

niestabilne, nieuzasadnione – niezwiązane z tym, co

dzieję się w zewnętrznym świecie.

Hipoteza wiążąca zaburzenie borderline z działaniem

neuroprzekaźników: związek między

nieprawidłowościami przekazywania impulsów,

będącymi wynikiem niedoboru serotoniny i

nadmiarem noradrenaliny. W efekcie dochodzi do

przewagi procesów aktywacji nad procesami

hamowania („dowód”: częstość samookaleczeń).

Osobowość „z

pogranicza”

2. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE

Analitycy wyróżniają 3 poziomy funkcjonowania: normalne,

neurotyczne, psychotyczne. Stern: grupa nerwic z pogranicza

Kernberg – pojęcie poziomu organizacji osobowości z

pogranicza

W odróżnieniu od osób normalnych i neurotycznych, u których ego jest

spójne a poczucie tożsamości dobrze wykształcone:

- tożsamość osób psychotycznych jest niemal szczątkowa lub

całkiem rozmyta,

- zdolność do badania rzeczywistości, odróżnienie siebie od innych

podlega znacznym wahaniom,

- reprezentacje „Ja” i innych osób nie są spostrzegane jako

zintegrowane całości

- aspekty własnego „Ja” mogą się czasowo zlewać z aspektami

innych osób

- brak siły ego a zatem: niezdolność do powstrzymywania nawet

słabych impulsów, zakazy płynące z superego słabo równoważą

impulsy id

- brak zdolności stworzenia spójnego planu działania, który pozwoliłby

skutecznie realizować cele

Osobowość „z pogranicza”

Pograniczny poziom organizacji osobowości

mieści się pomiędzy neurotycznym a

psychotycznym i zawiera elementy obydwu.

3 główne cechy:
-dyfuzja osobowości
-silne wybuchy pierwotnych emocji
-problemy z kontrolą impulsów
Cechy wspólne z poziomem neurotycznym:

zachowana zdolność do badania rzeczywistości.

Podstawowa różnica: brak dojrzałych mechanizmów

obronnych. Borderline dysponuje niemal wyłącznie

pierwotnym mechanizmem „rozszczepienia” – dobre

i złe obrazy obiektów tworzą dwa oddzielne systemy

identyfikacji, z których każdy może być rzutowany

na zewnątrz bądź na siebie.

Dlatego borderline może raptownie przechodzić od

idealizacji (projekcja dobrego obrazu) do dewaluacji

(projekcja złego obrazu)

Osobowość „z

pogranicza”

Wyjaśnienie genezy:

Libido borderline uległo fiksacji w fazie

separacji – indywiduacji. Skoro nie doszło do

uwewnętrznienia obrazu opiekuna jako stale

obecnego, człowiek nie może różnicować siebie od

innych. Dorosły borderline stale przeżywa

obezwładniający lęk przed rozłąką. Dlatego często

sprawia wrażenie zależnej, źle znosi przedłużającą

się samotność.

Brak stałości obiektu – borderline ma w sobie

duży ładunek agresji. Zintegrowanie pozytywnych i

negatywnych elementów obiektów jest szczególnie

zagrażające – gniew zniszczyłby pozytywny obraz.

Dlatego stosują mechanizm obronnego

rozszczepienia.

Osobowość „z

pogranicza”

Mechanizm obronnego rozszczepienia

odpowiada za:

- dyfuzję tożsamości osób z pogranicza

- ich skłonność do nagłej zmiany emocji ze

skrajnie pozytywnych na skrajnie

negatywne, co predysponuje do:

a)chaotycznych relacji, porzucania celów

życiowych, niemożności rozpoznawania

wartości mogących nadawać sens życiu,

b)niezdolności do powstrzymywania się od

ekspresji silnych emocji i impulsów łącznie

z rozwiązłością seksualną i nadużywanie

substancji psychoaktywnych

Osobowość „z

pogranicza”

3. PODEJŚCIE INTERPERSONALNE
Benjamin wymienia 4 podstawowe czynniki

rozwoju osobowości z pogranicza:

1.Chaos rodzinny, na który składają się:

kłótnie rodziców, romanse, aborcje,
niewierność, acting-outy pod wpływem
substancji psychoaktywnych, próby
samobójcze, pobyty w więzieniu,
wyrzeczenie się dziecka i pozamałżeńskie
ciąże. Labilność takiej rodziny, ciągłe zmiany
konfiguracji i spójności modelują
intensywność i zmienność emocji.

Osobowość „z pogranicza”

– wyjaśnienia

interpersonalne

2

. Traumatyczne opuszczenie: dziecko jest

pozostawione samo sobie, bez opieki i
ochrony, nigdy też nie wie, kiedy opiekunowie
powrócą. Ukryty przekaz jaki odbiera
„opuściliśmy Cię, bo jesteś niedobre”. Wiele
osób z pogranicza doświadczało innych traum
– przemocy fizycznej i/ lub molestowania
seksualnego. Leżą one u podłoża późniejszych
epizodów dysocjacyjnych. Niektóre dzieci
reagują „odrętwieniem”, inne kojarzą ból
fizyczny z przyjemnością seksualną, co toruje
drogę późniejszej autoagresji.

Osobowość „z pogranicza” –

wyjaśnienia interpersonalne

3. Kontrola popędów konstruktywnych, które mogłyby w

przyszłości pomóc przezwyciężyć patologię: autonomia jest
spostrzegana jako zła, zależność – jako wartość. W każdej
sytuacji społecznej gdzie dziecko mogłoby budować
poczucie własnej wyjątkowości doświadcza kary.
Pacyfikowana jest duma z własnych osiągnięć, często nawet
ekspresja radości. Są traktowane jako przejaw nielojalności.
W efekcie dziecko uczy się sabotować siebie, alternatywą
do sukcesów i powodzenia jest autoagresja i porażki

4. Dziecko ma szansę doświadczyć wsparcia wyłącznie

wtedy, gdy jest totalnie nieszczęśliwe – bliscy przestają
krytykować i odrzucać i zaczynają się troszczyć:
autodestrukcja i sabotowanie siebie jako konsekwencja w
dorosłym życiu

Osobowość „z pogranicza”

4. PODEJŚCIE POZNAWCZE

Każde zaburzenie osobowości cechuje specyficzny styl

poznawczy. Osobę z pogranicza cechuje:

- niestabilność myślenia i emocji, której poziom zależy od

jakości związków interpersonalnych i poziomu strukturalizacji
zadań.

- Ma dwa przeciwstawne sposoby widzenia siebie, innych i

świata, uaktywniające się zależnie od okoliczności – nie
wywołują dysonansu poznawczego, ponieważ są izolowane.
Stosowanie skrajnych interpretacji wyklucza reakcje
adaptacyjne dostosowane do potrzeb sytuacji.

- Sprawiają wrażenie, jakby były zdane na łaskę strumienia

własnej świadomości.

Kroll – borderline ma wiele wspólnego PTSD.

Osobowość „z pogranicza”

- TERAPIA

Trudności:

1. Patologia relacji interpersonalnych ujawnia się w relacji z

terapeutą: silne oczekiwania doświadczania troski i opieki
przeplatane okresami złości, prób manipulacji. Terapeuta
najpierw jest idealizowany a potem dewaluowany

2. Groźby popełnienia samobójstwa , często wielokrotne

samookaleczenia

3. Brak umiejętności ochrony własnych granic przez

terapeutę – uleganie żądaniom większej troski i uwagi

4. Lekceważenie współwystępujących zaburzeń osobowości

(negatywistyczne, depresyjne, histrioniczne lub unikające).

5. Obawy terapeutów, że depresja lub eksplozywna wrogość

mogą doprowadzić do trwałej dekompensacji – recepta:
stały i adekwatny poziom troski oraz silne przymierze
zapewniają wsparcie oraz zapobiegają pogłębianiu się
poczucia pustki i depresji (ewentualna hospitalizacja)

Osobowość „z pogranicza” -

TERAPIA

Cel: wniesienie spokoju w chaotyczne relacje

interpersonalne

Strategia

1. Niedopuszczenie do wytworzenia błędnego koła: zawarcie

kontraktu na „rozwijanie siły”

2. Ustanowienie granic i przestrzeganie ich wraz z zapewnieniem,

że nie lekceważymy pacjenta i nie opuszczamy go

3. W miarę postępu terapii ograniczamy „przywileje” i

koncentrujemy się na mocnych stronach pacjenta i sposobach
wykorzystania ich w danej sytuacji

4. Rozpoznanie nieprzystosowawczych wzorców
5. Osłabianie związku przeszłości z teraźniejszością
6. Weryfikowanie rzeczywistości w tych obszarach, w których

dominuje dychotomiczne myślenie

7. Rozpoznawanie automatycznych myśli, które zniekształcają

obraz innych, co toruje drogę nowym, bardziej realistycznym