Pacjent z bólem w klatce

Pacjent z bólem w klatce

piersiowej

piersiowej

Postępowanie

Postępowanie

w Szpitalnym

w Szpitalnym

Oddziale Ratunkowym

Oddziale Ratunkowym

Dorota Wroczyńska

Dorota Wroczyńska

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny

im. T. Marciniaka

im. T. Marciniaka

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Styczeń 2006 r.

Styczeń 2006 r.

Zakres problemu

Zakres problemu



W Stanach Zjednoczonych

W Stanach Zjednoczonych

ból w klatce piersiowej jest

ból w klatce piersiowej jest

podstawową dolegliwością

podstawową dolegliwością

u 3 % pacjentów Oddziałów

u 3 % pacjentów Oddziałów

Ratunkowych

Ratunkowych

Najczęstsze przyczyny bólu

Najczęstsze przyczyny bólu

w klatce piersiowej

w klatce piersiowej



Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego



Niestabilna dławica piersiowa

Niestabilna dławica piersiowa



Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty



Zatorowość płucna

Zatorowość płucna



Perforacja przełyku

Perforacja przełyku



Refluks żołądkowo-przełykowy

Refluks żołądkowo-przełykowy



Uraz ścian klatki piersiowej

Uraz ścian klatki piersiowej

Przyczyną bólu w klatce

Przyczyną bólu w klatce

piersiowej może być patologia

piersiowej może być patologia

każdego z poniższych układów

każdego z poniższych układów

:

:

1.Serce i osierdzie

1.Serce i osierdzie

2.Aorta

2.Aorta

3.Układ oddechowy

3.Układ oddechowy

4.Układ pokarmowy

4.Układ pokarmowy

5.Narząd ruchu

5.Narząd ruchu

SERCE I OSIERDZIE

SERCE I OSIERDZIE



Zawał mięśnia serca

Zawał mięśnia serca



Dławica piersiowa / zwłaszcza

Dławica piersiowa / zwłaszcza

niestabilna/

niestabilna/



Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca



Zapalenie mięśnia serca

Zapalenie mięśnia serca



Tamponada osierdzia

Tamponada osierdzia



Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia



Wady zastawkowe( stenoza aortalna,

Wady zastawkowe( stenoza aortalna,

wypadanie płatka zastawki

wypadanie płatka zastawki

mitralnej)

mitralnej)

AORTA

AORTA



Rozwarstwienie

Rozwarstwienie



Tętniak aorty

Tętniak aorty

UKŁAD ODDECHOWY

UKŁAD ODDECHOWY



Odma opłucnowa

Odma opłucnowa



Zatorowość płucna

Zatorowość płucna



Hydrothorax / zapalenie,

Hydrothorax / zapalenie,

niewydolność krążenia /

niewydolność krążenia /



Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

UKŁAD POKARMOWY

UKŁAD POKARMOWY



Perforacja przełyku

Perforacja przełyku



Refluks żołądkowo – przełykowy

Refluks żołądkowo – przełykowy



Choroba wrzodowa żołądka i

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy / perforacja ! /

dwunastnicy / perforacja ! /



Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki



Kamica, zapalenie pęcherzyka

Kamica, zapalenie pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

NARZĄD RUCHU

NARZĄD RUCHU



Dyskopatie / odcinek szyjny

Dyskopatie / odcinek szyjny

i piersiowy /

i piersiowy /



Zespół Tietze’a

Zespół Tietze’a



Skurcze mięśni

Skurcze mięśni



Półpasiec

Półpasiec

Rola szpitalnego Oddziału

Rola szpitalnego Oddziału

Ratunkowego

Ratunkowego

1.

1.

Ocena parametrów życiowych

Ocena parametrów życiowych

2.

2.

Stabilizacja stanu pacjenta

Stabilizacja stanu pacjenta

3.

3.

Rozpoznanie i wstępne leczenie

Rozpoznanie i wstępne leczenie

chorób bezpośrednio zagrażających

chorób bezpośrednio zagrażających

życiu / lub ich wykluczenie/

życiu / lub ich wykluczenie/

4.

4.

Podjęcie decyzji co do dalszych

Podjęcie decyzji co do dalszych

losów pacjenta

losów pacjenta

*

*

CZĘSTO WYMAGA TO

CZĘSTO WYMAGA TO

KILKUGODZINNEJ

KILKUGODZINNEJ

/lub dłuższej/

/lub dłuższej/

OBSERWACJI PACJENTA

OBSERWACJI PACJENTA

W ODDZIALE

W ODDZIALE

Postępowanie wstępne

Postępowanie wstępne



ABC / parametry życiowe/

ABC / parametry życiowe/



Ocena stanu ogólnego

Ocena stanu ogólnego



Tlenoterapia

Tlenoterapia



Dostęp iv.

Dostęp iv.



Kardiomonitor, pulsoksymetr

Kardiomonitor, pulsoksymetr



EKG W CIĄGU 10 MIN.

EKG W CIĄGU 10 MIN.

od przybycia

od przybycia

pacjenta

pacjenta



Ukierunkowany wywiad i badanie

Ukierunkowany wywiad i badanie

fizykalne

fizykalne

ABC – A /airways/

ABC – A /airways/



Pacjenci z zaburzeniami

Pacjenci z zaburzeniami

świadomości mogą wymagać

świadomości mogą wymagać

udrożnienia dróg

udrożnienia dróg

oddechowych

oddechowych

ABC – B /breathing/

ABC – B /breathing/



Częstość oddechów

Częstość oddechów



Tor i wysiłek oddechowy

Tor i wysiłek oddechowy



Osłuchiwanie i opukiwanie płuc

Osłuchiwanie i opukiwanie płuc

( ODMA PRĘŻNA !!! )

( ODMA PRĘŻNA !!! )



Saturacja

Saturacja

ABC – C / circulation /

ABC – C / circulation /



Tętno

Tętno

/obecność i częstość na

/obecność i częstość na

tętnicach centralnych i

tętnicach centralnych i

obwodowych/

obwodowych/



Ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze

STAN OGÓLNY

STAN OGÓLNY

„

„

Patient appearance ”

Patient appearance ”

/dosł. „wygląd pacjenta” /

/dosł. „wygląd pacjenta” /

- pacjent „ wyglądający na

- pacjent „ wyglądający na

chorego” – duże nasilenie bólu,

chorego” – duże nasilenie bólu,

wyczerpanie, duszność,

wyczerpanie, duszność,

obfite poty

obfite poty

*

*



TLENOTERAPIA – 4 L / min

TLENOTERAPIA – 4 L / min

Maska, ew. cewnik donosowy

Maska, ew. cewnik donosowy



Dostęp iv.

Dostęp iv.



Kardiomonitor, pulsoksymetr

Kardiomonitor, pulsoksymetr

EKG

EKG



12 – odprowadzeniowy zapis EKG

12 – odprowadzeniowy zapis EKG

powinien być wykonany u

powinien być wykonany u

każdego pacjenta z bólem w

każdego pacjenta z bólem w

klatce piersiowej w ciągu

klatce piersiowej w ciągu

10 minut

10 minut

od przybycia chorego do SOR.

od przybycia chorego do SOR.

/ zalecenia American College of

/ zalecenia American College of

Emergency Physicians i American

Emergency Physicians i American

College of Cardiology/

College of Cardiology/

Wstępny wywiad

Wstępny wywiad



Przytomny pacjent jest w stanie

Przytomny pacjent jest w stanie

udzielić informacji przynajmniej

udzielić informacji przynajmniej

co do lokalizacji i charakteru bólu

co do lokalizacji i charakteru bólu

Wstępne badanie

Wstępne badanie

fizykalne

fizykalne



Objawy:

Objawy:

1.

1.

Wstrząsu

Wstrząsu

2.

2.

Podwyższonego OCŻ

Podwyższonego OCŻ

OCENA

OCENA

WTÓRNA

WTÓRNA

ELEMENTY

ELEMENTY



WYWIAD

WYWIAD



BADANIE FIZYKALNE

BADANIE FIZYKALNE



BADANIA DODATKOWE

BADANIA DODATKOWE

1.

1.

Labolatoryjne

Labolatoryjne

2.

2.

Obrazowe

Obrazowe

WYWIAD

WYWIAD

CZYLI

CZYLI

L M N O P Q R S T

L M N O P Q R S T

L /location/- lokalizacja

L /location/- lokalizacja

BÓL TRZEWNY

BÓL TRZEWNY

-pochodzący z narządów

-pochodzący z narządów

wewnętrznych

wewnętrznych

-może być trudny do

-może być trudny do

jednoznacznego zlokalizowania

jednoznacznego zlokalizowania

BÓL SOMATYCZNY

BÓL SOMATYCZNY

-pochodzi najczęściej ze ścian

-pochodzi najczęściej ze ścian

klatki piersiowej

klatki piersiowej

-zwykle łatwy do zlokalizowania,

-zwykle łatwy do zlokalizowania,

wręcz punktowy

wręcz punktowy

-charakter kłujący

-charakter kłujący

BÓL UDZIELONY

BÓL UDZIELONY

-spowodowany procesem

-spowodowany procesem

chorobowym w nadbrzuszu,

chorobowym w nadbrzuszu,

może być odczuwany jako ból w

może być odczuwany jako ból w

klatce piersiowej lub ból pleców

klatce piersiowej lub ból pleców

Lokalizacja - przykłady

Lokalizacja - przykłady

BÓL ZAMOSTKOWY

BÓL ZAMOSTKOWY

-

Zawał mięśnia serca, niestabilna

Zawał mięśnia serca, niestabilna

dławica piersiowa

dławica piersiowa

-

Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty

-

Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

-

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

-

Choroby przełyku

Choroby przełyku

BÓL PO JEDNEJ STRONIE KLATKI

BÓL PO JEDNEJ STRONIE KLATKI

PIERSIOWEJ:

PIERSIOWEJ:

-

Choroby opłucnej

Choroby opłucnej

-

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

-

Patologia w ukł. szkieletowo-

Patologia w ukł. szkieletowo-

mięśniowym

mięśniowym

-

Może towarzyszyć niedokrwieniu

Może towarzyszyć niedokrwieniu

mięśnia serca

mięśnia serca

BÓL PLECÓW I NADBRZUSZA:

BÓL PLECÓW I NADBRZUSZA:

-Patologia wewnątrzbrzuszna

-Patologia wewnątrzbrzuszna

-Rozwarstwienie aorty

-Rozwarstwienie aorty

-Niedokrwienie mięśnia sercowego

-Niedokrwienie mięśnia sercowego

M /medical history/-

M /medical history/-

przeszłość chorobowa,

przeszłość chorobowa,

czynniki ryzyka

czynniki ryzyka

*

*



Choroba niedokrwienna serca /przebyty

Choroba niedokrwienna serca /przebyty

zawał, PTCA, CABG/,miażdżyca naczyń

zawał, PTCA, CABG/,miażdżyca naczyń

obwodowych, przebyty udar mózgu,

obwodowych, przebyty udar mózgu,

nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu,

nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu,

cukrzyca, otyłość, zaburzenia

cukrzyca, otyłość, zaburzenia

gospodarki lipidowej, zażywanie

gospodarki lipidowej, zażywanie

kokainy

kokainy

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY

*

*



Nadciśnienie tętnicze, zespół

Nadciśnienie tętnicze, zespół

Marfana, zażywanie kokainy -

Marfana, zażywanie kokainy -

ROWARSTWIENIE AORTY

ROWARSTWIENIE AORTY



Palenie tytoniu –

Palenie tytoniu –

POCHP

POCHP



Wymioty, zabiegi na przełyku –

Wymioty, zabiegi na przełyku –

PERFORACJA

PERFORACJA

*

*



Niedawno przebyty zabieg

Niedawno przebyty zabieg

chirurgiczny, unieruchomienie,

chirurgiczny, unieruchomienie,

choroba nowotworowa,

choroba nowotworowa,

zażywanie estrogenów, ciąża –

zażywanie estrogenów, ciąża –

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

N /new/ -nowe

N /new/ -nowe



Wcześniejsze epizody podobnych

Wcześniejsze epizody podobnych

dolegliwości

dolegliwości

O /other/ - inne objawy

O /other/ - inne objawy



Duszność

Duszność



Kaszel – jeśli z odksztuszaniem,

Kaszel – jeśli z odksztuszaniem,

to wygląd plwociny

to wygląd plwociny



Gorączka

Gorączka



Omdlenia

Omdlenia



Nudności, wymioty

Nudności, wymioty



Ubytki neurologiczne

Ubytki neurologiczne

–

–

ROZWARSTWIENIE AORTY

ROZWARSTWIENIE AORTY

P/provoking/palliative/ -

P/provoking/palliative/ -

czynniki wywołujące i

czynniki wywołujące i

łagodzące ból

łagodzące ból



Wywoływany

Wywoływany

przez wysiłek,

przez wysiłek,

zimne powietrze, obfity posiłek,

zimne powietrze, obfity posiłek,

stres

stres

Ustępujący

Ustępujący

po nitratach i

po nitratach i

odpoczynku –

odpoczynku –

NIEDOKRWIENIE MIĘŚNIA SERCA

NIEDOKRWIENIE MIĘŚNIA SERCA

*

*



Nasilający się

Nasilający się

przy głębokim

przy głębokim

oddychaniu –

oddychaniu –

BÓL OPŁUCNOWY

BÓL OPŁUCNOWY

/ zapalenie płuc, płyn w j.

/ zapalenie płuc, płyn w j.

opłucnej,POCHP,

opłucnej,POCHP,

Ale także-

Ale także-

zatorowość płucna

zatorowość płucna

ostry zespół wieńcowy

ostry zespół wieńcowy

*

*



Nasilający się

Nasilający się

w pozycji leżącej,

w pozycji leżącej,

Ustępujący

Ustępujący

w pozycji siedzącej-

w pozycji siedzącej-

ZAPALENIE OSIERDZIA

ZAPALENIE OSIERDZIA



Związany

Związany

z posiłkami

z posiłkami

CHOROBY UKŁ. POKARMOWEGO

CHOROBY UKŁ. POKARMOWEGO

/może ustępować po nitratach/

/może ustępować po nitratach/

Q /

Q /

quality/- rodzaj bólu

quality/- rodzaj bólu



Uczucie ucisku, ciężaru w okolicy

Uczucie ucisku, ciężaru w okolicy

mostka-

mostka-

BÓL WIEŃCOWY

BÓL WIEŃCOWY

OBJAW LEVINE’A

OBJAW LEVINE’A

/pacjent opisując ból przyciska pięść

/pacjent opisując ból przyciska pięść

do mostka/

do mostka/

-w jednym niewielkim badaniu

-w jednym niewielkim badaniu

wykazano korelację tego objawu z

wykazano korelację tego objawu z

niedokrwieniem m. serca

niedokrwieniem m. serca

*

*



Ból kłujący sugeruje przyczynę

Ból kłujący sugeruje przyczynę

„niesercową”

„niesercową”

R

R

/radiation/-promieniowanie

/radiation/-promieniowanie



Szyja, żuchwa, kończyny górne –

Szyja, żuchwa, kończyny górne –

Niedokrwienie mięśnia serca

Niedokrwienie mięśnia serca



Plecy -

Plecy -

Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty

S

S

/severity/- nasilenie bólu

/severity/- nasilenie bólu



Nasilenie bólu nie jest

Nasilenie bólu nie jest

diagnostyczne

diagnostyczne

/jakkolwiek silny ból powinien

/jakkolwiek silny ból powinien

sugerować poważne schorzenie/

sugerować poważne schorzenie/



Należy dążyć do jego

Należy dążyć do jego

złagodzenia

złagodzenia

T

T

/ timing/ - czas trwania,

/ timing/ - czas trwania,

początek

początek



Ból trwający sekundy lub

Ból trwający sekundy lub

nieprzerwanie od co najmniej 24

nieprzerwanie od co najmniej 24

godzin rzadko ma przyczynę

godzin rzadko ma przyczynę

kardiologiczną

kardiologiczną



Ból o nagłym, gwałtownym początku,

Ból o nagłym, gwałtownym początku,

sugeruje poważną przyczynę:

sugeruje poważną przyczynę:

zatorowość płucna, zawał mięśnia

zatorowość płucna, zawał mięśnia

serca, rozwarstwienie aorty

serca, rozwarstwienie aorty

*

*

BADANIE FIZYKALNE

BADANIE FIZYKALNE

Stan ogólny i parametry

Stan ogólny i parametry

życiowe

życiowe



Stan ogólny

Stan ogólny



Parametry życiowe – zwrócić

Parametry życiowe – zwrócić

uwagę na:

uwagę na:

1.

1.

Różnicę ciśnień między prawą i

Różnicę ciśnień między prawą i

lewą kończyną górną oraz między

lewą kończyną górną oraz między

kończynami górnymi a dolnymi –

kończynami górnymi a dolnymi –

rozwarstwienie aorty

rozwarstwienie aorty

2.Tor i częstość oddychania

2.Tor i częstość oddychania

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa

Zastoinowa niewydolność serca

Zastoinowa niewydolność serca

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

Choroby płuc

Choroby płuc

3. Temperatura ciała

3. Temperatura ciała

4. Tętno paradoksalne –

4. Tętno paradoksalne –

Tamponada osierdzia

Tamponada osierdzia

Rozedma, astma

Rozedma, astma

SKÓRA

SKÓRA



KOLOR

KOLOR



TEMPERATURA

TEMPERATURA



WILGOTNOŚĆ

WILGOTNOŚĆ



ELASTYCZNOŚĆ

ELASTYCZNOŚĆ

UKŁAD ODDECHOWY

UKŁAD ODDECHOWY



OGLĄDANIE- wysiłek oddechowy

OGLĄDANIE- wysiłek oddechowy



OSŁUCHIWANIE

OSŁUCHIWANIE

-

SYMETRIA SZMERU

SYMETRIA SZMERU

PĘCHERZYKOWEGO

PĘCHERZYKOWEGO

-

Jednostronne osłabienie-

Jednostronne osłabienie-

ODMA OPŁUCNOWA

ODMA OPŁUCNOWA

PŁYN W JAMIE OPŁUCNOWEJ

PŁYN W JAMIE OPŁUCNOWEJ

ZROSTY

ZROSTY

*

*

Należy ocenić położenie tchawicy

Należy ocenić położenie tchawicy

-

Obustronne ściszenie szmerów

Obustronne ściszenie szmerów

oddechowych może świadczyć o

oddechowych może świadczyć o

ciężkiej obturacji dróg oddechowych

ciężkiej obturacji dróg oddechowych

-

Wszelkie nieprawidłowe zjawiska

Wszelkie nieprawidłowe zjawiska

osłuchowe

osłuchowe

-

Stosunek wdechu do wydechu

Stosunek wdechu do wydechu

/ prawidłowo 2:1 /

/ prawidłowo 2:1 /

Wydłużenie wydechu = obturacja dróg

Wydłużenie wydechu = obturacja dróg

oddechowych

oddechowych

Badanie ukł. oddechowego- cd

Badanie ukł. oddechowego- cd

.

.

OPUKIWANIE

OPUKIWANIE

-Stłumienie – płyn w j. opłucnowej

-Stłumienie – płyn w j. opłucnowej

-Wypuk bębenkowy – ODMA

-Wypuk bębenkowy – ODMA

PALPACJA

PALPACJA

- drżenie głosowe

- drżenie głosowe

- bolesność uciskowa

- bolesność uciskowa

SERCE

SERCE



OGLĄDANIE OKOLICY SERCA-

OGLĄDANIE OKOLICY SERCA-

-blizny po zabiegach

-blizny po zabiegach

kardiochirurgicznych,wszczepieni

kardiochirurgicznych,wszczepieni

u stymulatora, kardiowertera-

u stymulatora, kardiowertera-

defibrylatora

defibrylatora



PALPACJA – uderzenie

PALPACJA – uderzenie

koniuszkowe

koniuszkowe



OSŁUCHIWANIE

OSŁUCHIWANIE

-szmery, akcentowanie głośność

-szmery, akcentowanie głośność

tonów

tonów

NACZYNIA KRWIONOŚNE

NACZYNIA KRWIONOŚNE



TĘTNICE SZYJNE

TĘTNICE SZYJNE

- osłuchiwanie – szmery

- osłuchiwanie – szmery



ŻYŁY SZYJNE

ŻYŁY SZYJNE

- ocena wypełnienia

- ocena wypełnienia

- nadmierne w niewydolności

- nadmierne w niewydolności

prawokomorowej

prawokomorowej

Przyczyny niewydolności

Przyczyny niewydolności

prawokomorowej

prawokomorowej

1.Wtórna do niewydolności

1.Wtórna do niewydolności

lewokomorowej

lewokomorowej

2.Nadciśnienie płucne

2.Nadciśnienie płucne

- POCHP

- POCHP

- Zatorowość płucna

- Zatorowość płucna

3.Upośledzone wypełnianie

3.Upośledzone wypełnianie

- tamponada serca

- tamponada serca

- odma prężna

- odma prężna

KOŃCZYNY

KOŃCZYNY



Tętno na tętnicach obwodowych

Tętno na tętnicach obwodowych



Obrzęki

Obrzęki

-

-

symetryczne

symetryczne

-

-

niewydolność prawokomorowa

niewydolność prawokomorowa

-niewydolność żylna

-niewydolność żylna

-niewydolność wątroby, zespół

-niewydolność wątroby, zespół

nerczycowy

nerczycowy

-

-

asymetryczne-

asymetryczne-

zakrzepica żył

zakrzepica żył

głębokich

głębokich

BRZUCH

BRZUCH



Poszukiwanie przyczyn dolegliwości

Poszukiwanie przyczyn dolegliwości

/pęcherzyk żółciowy, trzustka,

/pęcherzyk żółciowy, trzustka,

żołądek/

żołądek/



Szmer naczyniowy, pulsujący opór-

Szmer naczyniowy, pulsujący opór-

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ



BADANIE PER RECTUM-/krew/

BADANIE PER RECTUM-/krew/

-powikłania leczenia

-powikłania leczenia

-Przyczyna anemii dającej objawy

-Przyczyna anemii dającej objawy

niedotlenienia serca

niedotlenienia serca

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne



Świeże ubytki neurologiczne w

Świeże ubytki neurologiczne w

połączeniu z bólem w klatce

połączeniu z bólem w klatce

piersiowej sugerują

piersiowej sugerują

ROZWARSTWIENIE AORTY

ROZWARSTWIENIE AORTY

NAJWAŻNIEJSZE JEDNOSTKI

NAJWAŻNIEJSZE JEDNOSTKI

CHOROBOWE

CHOROBOWE

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE

W SOR

W SOR

ŚWIEŻY

ŚWIEŻY

ZAWAŁ MIĘŚNIA

ZAWAŁ MIĘŚNIA

SERCA

SERCA

WYWIAD

WYWIAD



CECHY WYSOKIEGO RYZYKA

CECHY WYSOKIEGO RYZYKA

1.

1.

Podeszły wiek

Podeszły wiek

2.

2.

Rozpoznana choroba niedokrwienna

Rozpoznana choroba niedokrwienna

serca

serca

3.

3.

Cukrzyca

Cukrzyca

4.

4.

Ból jak przy przebytym wcześniej zawale

Ból jak przy przebytym wcześniej zawale

lub silniejszy niż zwykły dławicowy

lub silniejszy niż zwykły dławicowy

5.

5.

Ból o charakterze ucisku, ściskający

Ból o charakterze ucisku, ściskający

6.

6.

Promieniowanie do szyi lewego barku

Promieniowanie do szyi lewego barku

lub ramienia

lub ramienia

Wywiad c.d.

Wywiad c.d.



CECHY NISKIEGO RYZYKA

CECHY NISKIEGO RYZYKA

1.

1.

Ból opłucnowy, ostry, kłujący

Ból opłucnowy, ostry, kłujący

2.

2.

Ból możliwy odtwarzalny przez palpację lub

Ból możliwy odtwarzalny przez palpację lub

ruchy

ruchy

3.

3.

Młodszy wiek

Młodszy wiek

4.

4.

Trwający sekundy lub stale od ponad 24

Trwający sekundy lub stale od ponad 24

godz.

godz.



ALE:

ALE:

- objawy mogą być niespecyficzne ( duszność,

- objawy mogą być niespecyficzne ( duszność,

obj. dyspeptyczne, ból w nadbrzuszu)

obj. dyspeptyczne, ból w nadbrzuszu)

Zwłaszcza-25-45rż, po 75rż, kobiety, cukrzycy

Zwłaszcza-25-45rż, po 75rż, kobiety, cukrzycy

MULTICENTER CHEST PAIN

MULTICENTER CHEST PAIN

STUDY

STUDY



Spośród pacjentów z AMI:

Spośród pacjentów z AMI:

1.

1.

U 22 %

U 22 %

- wystąpił ból ostry, kłujący

- wystąpił ból ostry, kłujący

2.

2.

U 13%

U 13%

- ból opłucnowy

- ból opłucnowy

3.

3.

U 7%

U 7%

- ból całkowicie odtwarzalny

- ból całkowicie odtwarzalny

przy palpacji klatki piersiowej

przy palpacji klatki piersiowej

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne



Mogą występować objawy zmniejszonego

Mogą występować objawy zmniejszonego

rzutu serca:

rzutu serca:

-rzężenia nad płucami

-rzężenia nad płucami

-hypotonia

-hypotonia

-nad sercem – trzeci ton, szmer

-nad sercem – trzeci ton, szmer

niedomykalności zastawki mitralnej /

niedomykalności zastawki mitralnej /

nowy lub nasilony/

nowy lub nasilony/



W pozostałych przypadkach – często

W pozostałych przypadkach – często

prawidłowe

prawidłowe

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



AMI rozpoznajemy na podstawie

AMI rozpoznajemy na podstawie

podwyższonego poziomu markerów

podwyższonego poziomu markerów

sercowych w surowicy oraz min.

sercowych w surowicy oraz min.

jednego kryterium z poniższych:

jednego kryterium z poniższych:

1.

1.

Dyskomfort w klatce piersiowej

Dyskomfort w klatce piersiowej

2.

2.

Zmian w powtarzanych zapisach

Zmian w powtarzanych zapisach

EKG

EKG

Pilna rewaskularyzacja

Pilna rewaskularyzacja

EKG w zawale m. serca

EKG w zawale m. serca



EKG może potwierdzić ostre

EKG może potwierdzić ostre

niedokrwienie mięśnia serca, ale nie

niedokrwienie mięśnia serca, ale nie

wykluczyć

wykluczyć



W badaniach amerykańskich u

W badaniach amerykańskich u

pacjentów z AMI EKG było:

pacjentów z AMI EKG było:

-diagnostyczne u 30 – 50%

-diagnostyczne u 30 – 50%

pacjentów

pacjentów

-niespecyficzne u 40-70%

-niespecyficzne u 40-70%

-całkowicie prawidłowe u ok..10%

-całkowicie prawidłowe u ok..10%

Polskie Towarzystwo

Polskie Towarzystwo

Kardiologiczne:

Kardiologiczne:



„

„

u ok.5% chorych z prawidłowym

u ok.5% chorych z prawidłowym

zapisem EKG, wypisanych z izby

zapisem EKG, wypisanych z izby

przyjęć rozpoznano ostatecznie

przyjęć rozpoznano ostatecznie

świeży zawał mięśnia serca lub

świeży zawał mięśnia serca lub

niestabilną dławicę piersiową”

niestabilną dławicę piersiową”

Markery sercowe-

Markery sercowe-

TROPONINA

TROPONINA



Duża swoistość dla uszkodzenia

Duża swoistość dla uszkodzenia

mięśnia sercowego/ niekoniecznie

mięśnia sercowego/ niekoniecznie

o etiologii niedokrwiennej/

o etiologii niedokrwiennej/



Wstępne zwiększenie stężenia w

Wstępne zwiększenie stężenia w

surowicy w przebiegu zawału m.

surowicy w przebiegu zawału m.

serca –

serca –

3 – 4 godziny

3 – 4 godziny



Powrót do normy –

Powrót do normy –

1 – 2 tygodni

1 – 2 tygodni

POWTARZANIE OZNACZANIA

POWTARZANIE OZNACZANIA

TROPONINY - PTK

TROPONINY - PTK



„

„

u 10 -15 % pacjentów zwiększenie

u 10 -15 % pacjentów zwiększenie

stężenia troponin stwierdza się

stężenia troponin stwierdza się

dopiero w kolejnych badaniach”

dopiero w kolejnych badaniach”



„

„

konieczne jest wykonanie kolejnych

konieczne jest wykonanie kolejnych

oznaczeń (…) w ciągu pierwszych 6-

oznaczeń (…) w ciągu pierwszych 6-

12 godzin po przyjęciu chorego(…)

12 godzin po przyjęciu chorego(…)

oraz po każdym kolejnym silnym bólu

oraz po każdym kolejnym silnym bólu

w klatce piersiowej”

w klatce piersiowej”



W Stanach Zjednoczonych – min. po

W Stanach Zjednoczonych – min. po

8 godzinach

8 godzinach

Rezygnacja z ponownego

Rezygnacja z ponownego

oznaczenia troponiny - PTK

oznaczenia troponiny - PTK



„

„

W przypadku, gdy ostatni ból w

W przypadku, gdy ostatni ból w

klatce piersiowej wystąpił

klatce piersiowej wystąpił

wcześniej niż 12 godzin przed

wcześniej niż 12 godzin przed

pierwszym oznaczeniem troponin,

pierwszym oznaczeniem troponin,

przy braku innych wskaźników

przy braku innych wskaźników

klinicznych, można zrezygnować z

klinicznych, można zrezygnować z

drugiego pomiaru”

drugiego pomiaru”

Markery sercowe- CK-MB

Markery sercowe- CK-MB



Początek wzrostu stężenia w surowicy

Początek wzrostu stężenia w surowicy

-

-

3-8 godzin

3-8 godzin



Powrót do normy –

Powrót do normy –

do 3 dni

do 3 dni



Polecany do rozpoznania ponownych

Polecany do rozpoznania ponownych

incydentów martwicy u chorych po

incydentów martwicy u chorych po

niedawno przebytym zawale mięśnia

niedawno przebytym zawale mięśnia

serca / do 2 tygodni /

serca / do 2 tygodni /



Konieczne ponowne oznaczenie po

Konieczne ponowne oznaczenie po

min. 6 godzinach

min. 6 godzinach

Markery sercowe -

Markery sercowe -

mioglobina

mioglobina



Najwcześniejszy wzrost stężenia

Najwcześniejszy wzrost stężenia

w surowicy

w surowicy



Powrót do normy po max. 24

Powrót do normy po max. 24

godzinach

godzinach



wskazana w diagnostyce

wskazana w diagnostyce

ponownego zawału w ciągu 2

ponownego zawału w ciągu 2

tygodni od poprzedniego

tygodni od poprzedniego

NIESTABILNA

NIESTABILNA

DŁAWICA

DŁAWICA

PIERSIOWA

PIERSIOWA

DEFINICJA

DEFINICJA



Dławica spoczynkowa / > 20 min./

Dławica spoczynkowa / > 20 min./

lub

lub



Nowo rozpoznana dławica wysiłkowa

Nowo rozpoznana dławica wysiłkowa

( objawy < 2 miesięcy ), III klasa CCS

( objawy < 2 miesięcy ), III klasa CCS

lub

lub



W rozpoznanej dławicy – nasilenie

W rozpoznanej dławicy – nasilenie

objawów w ciągu 2 miesięcy

objawów w ciągu 2 miesięcy

( III klasa CCS )

( III klasa CCS )

badania

badania



Badanie fizykalne- najczęściej

Badanie fizykalne- najczęściej

prawidłowe

prawidłowe



Diagnoza trudna do postawienia w

Diagnoza trudna do postawienia w

SOR

SOR



Dynamiczne zmiany w EKG,

Dynamiczne zmiany w EKG,

podwyższone markery sercowe

podwyższone markery sercowe

definiują grupę wysokiego ryzyka

definiują grupę wysokiego ryzyka



Diagnostyczne są nieinwazyjne próby

Diagnostyczne są nieinwazyjne próby

obciążeniowe i koronarografia

obciążeniowe i koronarografia

Markery sercowe w niestabilnej

Markery sercowe w niestabilnej

dławicy piersiowej

dławicy piersiowej

SERYJNE OZNACZENIE

SERYJNE OZNACZENIE

MARKERÓW SERCOWYCH

MARKERÓW SERCOWYCH

POZWALA WYKLUCZYĆ ZAWAŁ

POZWALA WYKLUCZYĆ ZAWAŁ

MIĘŚNIA SERCA, ALE NIE

MIĘŚNIA SERCA, ALE NIE

NIESTABILNĄ DŁAWICĘ

NIESTABILNĄ DŁAWICĘ

PIERSIOWĄ

PIERSIOWĄ

Wstępne leczenie ACS

Wstępne leczenie ACS

WSZYSCY PACJENCI Z PODEJRZENIEM

WSZYSCY PACJENCI Z PODEJRZENIEM

ACS I BEZ PRZECIWSKAZAŃ POWINNI

ACS I BEZ PRZECIWSKAZAŃ POWINNI

OTRZYMAĆ :

OTRZYMAĆ :

1. ASPIRYNA -325 mg p.o.

1. ASPIRYNA -325 mg p.o.

2. NITROGLICERYNA 0,4 mg s.l.

2. NITROGLICERYNA 0,4 mg s.l.

/można powtarzać co 5 min. pod

/można powtarzać co 5 min. pod

kontrolą

kontrolą

parametrów zyciowych/

parametrów zyciowych/

3. Beta- bloker

3. Beta- bloker

Inne leki

Inne leki



Morfina – rekomendowana u

Morfina – rekomendowana u

pacjentów z silnym bólem

pacjentów z silnym bólem



Heparyna –wskazana u wszystkich

Heparyna –wskazana u wszystkich

pacjentów z podejrzeniem zawału

pacjentów z podejrzeniem zawału

mięśnia serca

mięśnia serca



Klopidogrel- wskazany u pacjentów z

Klopidogrel- wskazany u pacjentów z

alergią na aspirynę oraz u wszystkich

alergią na aspirynę oraz u wszystkich

pacjentów wysokiego ryzyka

pacjentów wysokiego ryzyka

/ dynamiczne zmiany ST,

/ dynamiczne zmiany ST,

podwyższone markery sercowe/

podwyższone markery sercowe/

Inne leki c.d.

Inne leki c.d.



Inhibitory ACE – rekomendowane u

Inhibitory ACE – rekomendowane u

wszystkich pacjentów w 1-szej dobie

wszystkich pacjentów w 1-szej dobie

zawału m. serca / niekoniecznie w

zawału m. serca / niekoniecznie w

SOR/

SOR/



Inhibitory IIb/IIIa – zalecane u

Inhibitory IIb/IIIa – zalecane u

pacjentów z podwyższonymi

pacjentów z podwyższonymi

markerami sercowymi, utrzymującym

markerami sercowymi, utrzymującym

się niedokrwieniem, przemijającymi

się niedokrwieniem, przemijającymi

zmianami odc. ST

zmianami odc. ST

Decyzje

Decyzje



1.STEMI / LUB ŚWIEŻY LBBB/

1.STEMI / LUB ŚWIEŻY LBBB/

1.PCI – jeśli jest osiągalne w ciągu

1.PCI – jeśli jest osiągalne w ciągu

90min.

90min.

2. w innym wypadku leczenie

2. w innym wypadku leczenie

trombolityczne

trombolityczne



2. NSTEMI, niestabilna dławica–

2. NSTEMI, niestabilna dławica–

Oddział Intensywnej Opieki

Oddział Intensywnej Opieki

Kardiologicznej

Kardiologicznej

Problem decyzyjny –kiedy

Problem decyzyjny –kiedy

można „wypisać” pacjenta

można „wypisać” pacjenta



Potrzebne są powtarzane zapisy EKG,

Potrzebne są powtarzane zapisy EKG,

powtarzane ozn. markerów sercowych,

powtarzane ozn. markerów sercowych,

ocena pacjenta oraz nieinwazyjna

ocena pacjenta oraz nieinwazyjna

próba obciążeniowa.

próba obciążeniowa.



„

„

jeżeli można je wykonać w Oddziale

jeżeli można je wykonać w Oddziale

Obserwacji Bólów w Klatce Piersiowej,

Obserwacji Bólów w Klatce Piersiowej,

pacjent nie musi być przyjmowany”/

pacjent nie musi być przyjmowany”/

do szpitala/

do szpitala/

Postępowanie w ACS

Postępowanie w ACS

podejrzenie ACS

podejrzenie ACS

-bad.fizykalne,EKG,bad.labolat.

-bad.fizykalne,EKG,bad.labolat.

Uniesienie
ST

Bez
uniesienia

ST

EKG
niespecyficzn
e

Lub
prawidłowe

Tromboliza

PCI

troponina

+

-

Niskie
ryzyko

Wysoki
e
ryzyko

Koronarografi
a

pilna – do 24
h

Drugie
oznaczeni
e

-

Próba
ociążeniowa

koronarografi
a

+

ROZWARSTWIENIE

ROZWARSTWIENIE



AORTY

AORTY

OBJAWY

OBJAWY



Silny ból / najgorszy z

Silny ból / najgorszy z

dotychczasowych/, o nagłym

dotychczasowych/, o nagłym

początku, rozrywający, rozdzierający,

początku, rozrywający, rozdzierający,

zlokalizowany w klatce piersiowej i /

zlokalizowany w klatce piersiowej i /

lub plecach ; omdlenie

lub plecach ; omdlenie

- nadciśnienie w wywiadzie

- nadciśnienie w wywiadzie



BADANIE FIZYKALNE:

BADANIE FIZYKALNE:

Podwyższona ciśnienie tętnicze lub

Podwyższona ciśnienie tętnicze lub

hypotonia, szmer niedomykalności

hypotonia, szmer niedomykalności

aortalnej, deficyt tętna na obwodzie,

aortalnej, deficyt tętna na obwodzie,

ubytki neurologiczne

ubytki neurologiczne

BADANIA DODATKOWE

BADANIA DODATKOWE



RTG KLATKI PIERSIOWEJ – nie

RTG KLATKI PIERSIOWEJ – nie

pozwala postawić diagnozy, ale

pozwala postawić diagnozy, ale

może na nią naprowadzić:

może na nią naprowadzić:

-poszerzenie śródpiersia, anomalie

-poszerzenie śródpiersia, anomalie

aorty, przemieszczenie zwapnień w

aorty, przemieszczenie zwapnień w

aorcie

aorcie



BADANIA ROZSTRZYGAJĄCE:

BADANIA ROZSTRZYGAJĄCE:

1.

1.

Echokardiografia

Echokardiografia

2.

2.

Spiralna TK klatki piersiowej

Spiralna TK klatki piersiowej

Badania rozstrzygające

Badania rozstrzygające



ECHOKARDIOGRAFIA

ECHOKARDIOGRAFIA

-U pacjentów w stanie niestabilnym

-U pacjentów w stanie niestabilnym



SPIRALNA TK KLATKI PIERSIOWEJ

SPIRALNA TK KLATKI PIERSIOWEJ

-u pacjentów w stanie stabilnym

-u pacjentów w stanie stabilnym

-95 – 100% czułości i specyficzności

-95 – 100% czułości i specyficzności



Jeśli w/w są ujemne, a

Jeśli w/w są ujemne, a

prawdopodobieństwo kliniczne duże –

prawdopodobieństwo kliniczne duże –

wskazana jest angiografia

wskazana jest angiografia

Leczenie

Leczenie



Beta-blokery u pacjentów bez

Beta-blokery u pacjentów bez

przeciwskazań :

przeciwskazań :

- metoprolol, labetalol, esmolol

- metoprolol, labetalol, esmolol



Przy przeciwskazaniach-

Przy przeciwskazaniach-

-blokery kanału wapniowego /

-blokery kanału wapniowego /

diltiazem/

diltiazem/



przy braku efektu – nitroprusydek

przy braku efektu – nitroprusydek

sodu CEL- utrzymywanie

sodu CEL- utrzymywanie

RRskurcz.<120mmHg

RRskurcz.<120mmHg

częstość akcji serca-50-60/min

częstość akcji serca-50-60/min

Decyzje

Decyzje



Pacjenci z rozwarstwieniem typu A –

Pacjenci z rozwarstwieniem typu A –

- wymagają leczenia

- wymagają leczenia

operacyjnego

operacyjnego



Pacjenci z rozwarstwieniem typu B –

Pacjenci z rozwarstwieniem typu B –

leczenie zachowawcze / SZPITALNE/

leczenie zachowawcze / SZPITALNE/



Ujemny wynik spiralnej TK – pozwala

Ujemny wynik spiralnej TK – pozwala

wykluczyć rozwarstwienie

wykluczyć rozwarstwienie

STENOZA

STENOZA

AORTALNA

AORTALNA

Objawy

Objawy



WYWIAD- narastanie objawów w ciągu

WYWIAD- narastanie objawów w ciągu

długiego czasu

długiego czasu

bóle w klatce piersiowej =>omdlenia

bóle w klatce piersiowej =>omdlenia

=>niewydolność krążenia

=>niewydolność krążenia



BADANIE FIZYKALNE

BADANIE FIZYKALNE

-szmer skurczowy-crescendo-decrescendo

-szmer skurczowy-crescendo-decrescendo

szorstki, promieniujący do tętnic

szorstki, promieniujący do tętnic

szyjnych

szyjnych

-słabo wyczuwalne, opóźnione tętno na

-słabo wyczuwalne, opóźnione tętno na

tętnicach obwodowych, małe ciśnienie

tętnicach obwodowych, małe ciśnienie

tętna

tętna

Badania

Badania



EKG- cechy przerostu lewej komory

EKG- cechy przerostu lewej komory



Badania rozstrzygające-

Badania rozstrzygające-

ECHOKARDIOGRAFIA

ECHOKARDIOGRAFIA

ew. CEWNIKOWANIE SERCA

ew. CEWNIKOWANIE SERCA

ZAOSTRZENIE

ZAOSTRZENIE

PRZEWLEKŁEJ

PRZEWLEKŁEJ

OBTURACYJNEJ

OBTURACYJNEJ

CHOROBY

CHOROBY

PŁUC

PŁUC

Objawy

Objawy



WYWIAD- duszność; ból typu

WYWIAD- duszność; ból typu

opłucnowego

opłucnowego

- ew. objawy infekcji

- ew. objawy infekcji



BADANIE FIZYKALNE – tachypnoe,

BADANIE FIZYKALNE – tachypnoe,

tachykardia, hypoksja

tachykardia, hypoksja

- osłuchowo – ściszone szmery

- osłuchowo – ściszone szmery

oddechowe, obecne świsty

oddechowe, obecne świsty

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



RTG KLATKI PIERSIOWEJ

RTG KLATKI PIERSIOWEJ

- w celu wykluczenia zapalenia płuc i

- w celu wykluczenia zapalenia płuc i

odmy opłucnowej

odmy opłucnowej



Skuteczność terapii

Skuteczność terapii





- agonistami

- agonistami

PERFORACJA

PERFORACJA

PRZEŁYKU

PRZEŁYKU

Ojawy

Ojawy



WYWIAD

WYWIAD

- ból w klatce piersiowej, wcześniej

- ból w klatce piersiowej, wcześniej

wymioty lub procedura inwazyjna w

wymioty lub procedura inwazyjna w

obrębie przełyku

obrębie przełyku

- objawy sukcesywnie narastają

- objawy sukcesywnie narastają



BADANIE FIZYKALNE

BADANIE FIZYKALNE

- początkowo może być prawidłowe,

- początkowo może być prawidłowe,

potem objawy zapalenia śródpiersia

potem objawy zapalenia śródpiersia

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



Badania labolatoryjne – niespecyficzne

Badania labolatoryjne – niespecyficzne



RTG KLATKI PIERSIOWEJ może wykazać

RTG KLATKI PIERSIOWEJ może wykazać

odmę śródpiersia

odmę śródpiersia



Badania rozstrzygające:

Badania rozstrzygające:

1.

1.

TK KLATKI PIERSIOWEJ

TK KLATKI PIERSIOWEJ

2.

2.

ENDOSKOPIA

ENDOSKOPIA

3.

3.

BADANIE KONTRASTOWE PRZEŁYKU

BADANIE KONTRASTOWE PRZEŁYKU

/ nie wolno używać barytu/

/ nie wolno używać barytu/

TAMPONADA

TAMPONADA

SERCA

SERCA

Objawy

Objawy



WYWIAD – częściej duszność i osłabienie

WYWIAD – częściej duszność i osłabienie

niż ból w klatce piersiowej

niż ból w klatce piersiowej



BADANIE FIZYKALNE :

BADANIE FIZYKALNE :

- tachykardia – objaw wczesny

- tachykardia – objaw wczesny

- tętno paradoksalne

- tętno paradoksalne

- z czasem rozwija się poszerzenie żył

- z czasem rozwija się poszerzenie żył

szyjnych, hypotonia

szyjnych, hypotonia

-TRIADA BECKA ( ciche tony serca,

-TRIADA BECKA ( ciche tony serca,

hypotonia, przepełnienie żył szyjnych)

hypotonia, przepełnienie żył szyjnych)

/ rzadko spotykana/

/ rzadko spotykana/

Badania

Badania



EKG – niski woltaż, naprzemienność

EKG – niski woltaż, naprzemienność

elektryczna

elektryczna



Badanie rozstrzygające :

Badanie rozstrzygające :

ECHOKARDIOKARDIOGRAFIA

ECHOKARDIOKARDIOGRAFIA

/ upośledzona relaksacja prawego

/ upośledzona relaksacja prawego

przedsionka i komory w czasie

przedsionka i komory w czasie

rozkurczu/

rozkurczu/

ZAPALENIE

ZAPALENIE

OSIERDZIA

OSIERDZIA

Wywiad

Wywiad



–

–

ostry lub piekący ból, często trwający

ostry lub piekący ból, często trwający

od kilku dni, z komponentą opłucnową,

od kilku dni, z komponentą opłucnową,

nasilający się w pozycji leżącej,

nasilający się w pozycji leżącej,

łagodzony przez przyjęcie pozycji

łagodzony przez przyjęcie pozycji

siedzącej

siedzącej



Może być poprzedzony gorączką i

Może być poprzedzony gorączką i

ogólnym rozbiciem

ogólnym rozbiciem



Częstym czynnikiem predysponującym

Częstym czynnikiem predysponującym

jest mocznica

jest mocznica

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne



„

„

skrobiący”, „skrzypiący” szmer

skrobiący”, „skrzypiący” szmer

tarcia osierdziowego, słyszalne

tarcia osierdziowego, słyszalne

najlepiej po lewej stronie dolnej

najlepiej po lewej stronie dolnej

części mostka

części mostka

/ ustępuje w miarę narastania

/ ustępuje w miarę narastania

wysięku/

wysięku/



Gorączka

Gorączka



Tętno paradoksalne -objaw

Tętno paradoksalne -objaw

tamponady

tamponady

Badania

Badania



EKG – 4 fazy

EKG – 4 fazy

1. uniesienia odc. ST w większości

1. uniesienia odc. ST w większości

odprowadzeń, obniżenie odc.PR,

odprowadzeń, obniżenie odc.PR,

spiczaste załamki T

spiczaste załamki T

2. normalizacja

2. normalizacja

3. głębokie, symetryczne , odwrócone

3. głębokie, symetryczne , odwrócone

załamki T w większości odprowadzeń

załamki T w większości odprowadzeń

4. normalizacja

4. normalizacja



Echokardiografia – obecność płynu w

Echokardiografia – obecność płynu w

osierdziu (może występować bez

osierdziu (może występować bez

zapalenia)

zapalenia)

ZAPALENIE

ZAPALENIE

PŁUC

PŁUC

Objawy

Objawy



WYWIAD- kaszel z odksztuszaniem, gorączka,

WYWIAD- kaszel z odksztuszaniem, gorączka,

duszność

duszność

objawy mogą być słabo wyrażone u

objawy mogą być słabo wyrażone u

osób z upośledzoną odpornością

osób z upośledzoną odpornością

/ cukrzyca, HIV, alkoholizm, podeszły wiek,

/ cukrzyca, HIV, alkoholizm, podeszły wiek,

leki/

leki/



BADANIE FIZYKALNE:

BADANIE FIZYKALNE:

-gorączka

-gorączka

-osłuchowo trzeszczenia i rzężenia

-osłuchowo trzeszczenia i rzężenia

- tachypnoe

- tachypnoe

- hypoksja

- hypoksja

Badania

Badania



Podwyższona leukocytoza

Podwyższona leukocytoza

/niekoniecznie/

/niekoniecznie/



RTG KLATKI PIERSIOWEJ

RTG KLATKI PIERSIOWEJ

- najlepiej tylno-przednie i

- najlepiej tylno-przednie i

boczne

boczne



Brać pod uwagę możliwość

Brać pod uwagę możliwość

gruźlicy, a nosicieli wirusa HIV –

gruźlicy, a nosicieli wirusa HIV –

zakażenia Pneumocystis carini

zakażenia Pneumocystis carini

ODMA

ODMA

OPŁUCNOWA

OPŁUCNOWA

Objawy

Objawy



WYWIAD – najczęściej uraz

WYWIAD – najczęściej uraz

- spontaniczna –

- spontaniczna –

najczęściej u wysokich, szczupłych

najczęściej u wysokich, szczupłych

osób między 20 a 40 r.ż., częściej u

osób między 20 a 40 r.ż., częściej u

mężczyzn

mężczyzn

-wtórna- palacze tytoniu,

-wtórna- palacze tytoniu,

pacjenci z astmą, rozedmą,

pacjenci z astmą, rozedmą,

zakażeniem Pneumocystis carinii

zakażeniem Pneumocystis carinii



SKARGI -Ból opłucnowy

SKARGI -Ból opłucnowy

Duszność

Duszność

Badania

Badania



BADANIE FIZYKALNE :

BADANIE FIZYKALNE :

-

-

JEDNOSTRONNE ŚCISZENIE SZMERU

JEDNOSTRONNE ŚCISZENIE SZMERU

PĘCHERZYKOWEGO Z NADMIERNIE

PĘCHERZYKOWEGO Z NADMIERNIE

JAWNYM WYPUKIEM

JAWNYM WYPUKIEM

-Tachypnoe, hypoksja

-Tachypnoe, hypoksja

- przemieszczenie tchawicy

- przemieszczenie tchawicy

/ODMA PRĘŻNA/

/ODMA PRĘŻNA/

Rtg

Rtg



Potwierdza diagnozę

Potwierdza diagnozę



ODMA PRĘŻNA musi być

ODMA PRĘŻNA musi być

rozpoznana na podstawie

rozpoznana na podstawie

objawów klinicznych i

objawów klinicznych i

natychmiast leczona -bez

natychmiast leczona -bez

oczekiwania na potwierdzenie

oczekiwania na potwierdzenie

radiologiczne

radiologiczne

ZATOROWOŚĆ

ZATOROWOŚĆ



PŁUCNA

PŁUCNA

Wywiad

Wywiad



GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA

-niedawno przebyty zabieg operacyjny na

-niedawno przebyty zabieg operacyjny na

miednicy lub dolnej części brzucha,

miednicy lub dolnej części brzucha,

przebyty incydent zatorowo-zakrzepowy

przebyty incydent zatorowo-zakrzepowy

(także w rodzinie), ch. nowotworowa,

(także w rodzinie), ch. nowotworowa,

paraliż, opatrunek gipsowy kończyny

paraliż, opatrunek gipsowy kończyny

dolnej, unieruchomienie, niewydolność

dolnej, unieruchomienie, niewydolność

krążenia, zażywanie estrogenów, ciążą,

krążenia, zażywanie estrogenów, ciążą,

uraz miednicy lub kończyny dolnej,

uraz miednicy lub kończyny dolnej,

wiek>40 lat

wiek>40 lat

- U 20% pacjentów brak czynników ryzyka

- U 20% pacjentów brak czynników ryzyka

Objawy

Objawy



-duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel,

-duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel,

niepokój, omdlenie, wstrząs

niepokój, omdlenie, wstrząs



BADANIE FIZYKALNE – tachypnoe,

BADANIE FIZYKALNE – tachypnoe,

tachykardia, rzężenia / rzadko świsty /,

tachykardia, rzężenia / rzadko świsty /,

obrzęki kończyn dolnych, gorączka ,itd..

obrzęki kończyn dolnych, gorączka ,itd..

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



Rtg klatki piersiowej – niespecyficzne

Rtg klatki piersiowej – niespecyficzne

może sugerować rozpoznanie

może sugerować rozpoznanie

/ obj. Westermarka, trójkąt

/ obj. Westermarka, trójkąt

Hamptona/

Hamptona/



Echokardiografia –sugeruje diagnozę

Echokardiografia –sugeruje diagnozę

/ przeciążenie prawej komory/

/ przeciążenie prawej komory/

Badania rozstrzygające

Badania rozstrzygające



SPIRALNA TK KLATKI PIERSIOWEJ

SPIRALNA TK KLATKI PIERSIOWEJ

- 70 do > 90% czułości

- 70 do > 90% czułości

- 90 do 95% specyficzności

- 90 do 95% specyficzności



SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA



Jeśli te badania są ujemne, a

Jeśli te badania są ujemne, a

prawdopodobieństwo kliniczne duże,

prawdopodobieństwo kliniczne duże,

wskazana jest ANGIOGRAFIA

wskazana jest ANGIOGRAFIA

D - DIMERY

D - DIMERY



Przydatność w rozpoznawaniu / i

Przydatność w rozpoznawaniu / i

wykluczaniu/ zatorowości płucnej

wykluczaniu/ zatorowości płucnej

zależy od testu

zależy od testu



Najnowsze są wystarczająco

Najnowsze są wystarczająco

czułe, by wykluczyć zatorowość u

czułe, by wykluczyć zatorowość u

pacjentów niskiego ryzyka

pacjentów niskiego ryzyka

Decyzja

Decyzja



U pacjentów małego ryzyka ujemny

U pacjentów małego ryzyka ujemny

wynik angio-TK i scyntygrafii

wynik angio-TK i scyntygrafii

perfuzyjnej pozwala wykluczyć

perfuzyjnej pozwala wykluczyć

zatorowość

zatorowość



Pacjenci z grupy średniego i dużego

Pacjenci z grupy średniego i dużego

ryzyka wymagają dalszej diagnostyki

ryzyka wymagają dalszej diagnostyki

Leczenie

Leczenie



HEPARYNA / drobnoczęsteczkowe i

HEPARYNA / drobnoczęsteczkowe i

niefrakcjonowana równie skuteczne i

niefrakcjonowana równie skuteczne i

bezpieczne/

bezpieczne/

niefrakcjonowana – bolus -80 jedn/ kg

niefrakcjonowana – bolus -80 jedn/ kg

- potem

- potem

-18jedn./kg/godz

-18jedn./kg/godz

drobnocząsteczkowa-

drobnocząsteczkowa-

enoxapryna-1mg/kg/d

enoxapryna-1mg/kg/d

c.d

c.d



TROMBOLIZA-niestabilność

TROMBOLIZA-niestabilność

hemodynamiczna

hemodynamiczna

-masywny zakrzep w żyle

-masywny zakrzep w żyle

biodrowo-udowej

biodrowo-udowej



EMBOLEKTOMIA- masywna zatorowość

EMBOLEKTOMIA- masywna zatorowość

przy przeciwwskazaniach do trombolizy

przy przeciwwskazaniach do trombolizy

-przewlekła zatorowość

-przewlekła zatorowość

z nadciśnieniem płucnym

z nadciśnieniem płucnym



FILTRY ŻYLNE-czynne krwawienie,

FILTRY ŻYLNE-czynne krwawienie,

małopłytkowość ind.heparyną/w

małopłytkowość ind.heparyną/w

wywiadzie/,nawracająca zatorowość mimo

wywiadzie/,nawracająca zatorowość mimo

właściwego leczenia antykoagulacyjnego

właściwego leczenia antykoagulacyjnego

POMOCNICZE

POMOCNICZE

BADANIA

BADANIA

LABOLATORYJNE

LABOLATORYJNE

MORFOLOGIA KRWI

MORFOLOGIA KRWI



NISKI POZIOM Hb I Ht

NISKI POZIOM Hb I Ht

-może nasilać lub wywoływac

-może nasilać lub wywoływac

objawy dławicy piersiowej

objawy dławicy piersiowej

-może skłonić do poszukiwania

-może skłonić do poszukiwania

źródła krwawienia i przyczyny

źródła krwawienia i przyczyny

dolegliwości /wrzód żołądka/

dolegliwości /wrzód żołądka/



WYSOKA LEUKOCYTOZA-mało

WYSOKA LEUKOCYTOZA-mało

przydatna

przydatna

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne



POZIOM KREATYNINY

POZIOM KREATYNINY

- istotny jeśli planuje się badania

- istotny jeśli planuje się badania

kontrastowe

kontrastowe

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK =

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK =

WZGLĘDNE

WZGLĘDNE

PRZECIWWSKAZANIE DO TK Z

PRZECIWWSKAZANIE DO TK Z

KONTRASTEM I CEWNIKOWANIA

KONTRASTEM I CEWNIKOWANIA

SERCA

SERCA



POZIOM POTASU

POZIOM POTASU

BADANIA BIOCHEMICZNE-

BADANIA BIOCHEMICZNE-

C.D.

C.D.



POZIOM GLUKOZY

POZIOM GLUKOZY

-ew. ocena ryzyka wieńcowego lub

-ew. ocena ryzyka wieńcowego lub

kontroli rozpoznanej wcześniej

kontroli rozpoznanej wcześniej

cukrzycy

cukrzycy



ENZYMY WĄTROBOWE,BILIRUBINA

ENZYMY WĄTROBOWE,BILIRUBINA

- przy podejrzeniu uszkodzenia

- przy podejrzeniu uszkodzenia

wątroby

wątroby

/ marskość zastoinowa/

/ marskość zastoinowa/



DIASTAZA, LIPAZA

DIASTAZA, LIPAZA

- przy podejrzeniu brzusznej

- przy podejrzeniu brzusznej

etiologii objawów

etiologii objawów

-bolesność uciskowa w nadbrzuszu

-bolesność uciskowa w nadbrzuszu

GAZOMETRIA TĘTNICZA

GAZOMETRIA TĘTNICZA



Ocena wentylacji / p CO2/ ; pH

Ocena wentylacji / p CO2/ ; pH



Zweryfikowanie niskiej saturacji

Zweryfikowanie niskiej saturacji

odczytanej z pomocą pulsoksymetru

odczytanej z pomocą pulsoksymetru



Nie może być użyta do

Nie może być użyta do

potwierdzenia zatorowości płucnej,

potwierdzenia zatorowości płucnej,

jednakże niska saturacja o

jednakże niska saturacja o

niewyjaśnionej przyczynie,powinna

niewyjaśnionej przyczynie,powinna

wzbudzić podejrzenie tej choroby

wzbudzić podejrzenie tej choroby

BADANIE MOCZU

BADANIE MOCZU



Ew. test ciążowy u kobiet w wieku

Ew. test ciążowy u kobiet w wieku

rozrodczym, u których planowana

rozrodczym, u których planowana

jest diagnostyka radiologiczna

jest diagnostyka radiologiczna



BADANIA TOKSYKOLOGICZNE:

BADANIA TOKSYKOLOGICZNE:

-

-

Kokaina –

Kokaina –

wzrost ryzyka

wzrost ryzyka

rozwarstwienia aorty i

rozwarstwienia aorty i

niedokrwienia mięśnia serca,

niedokrwienia mięśnia serca,

szczególnie w ciągu pierwszej

szczególnie w ciągu pierwszej

godziny po zażyciu

godziny po zażyciu

Schemat postępowania w

Schemat postępowania w

SOR

SOR

PACJENT Z BÓLEM W KLATCE PIERSIOWEJ

PACJENT Z BÓLEM W KLATCE PIERSIOWEJ

OCENA WSTĘPNA

-ABC
-STAN OGÓLNY
-PARAMETRY ŻYCIOWE
-DOSTĘP IV
-TLENOTERAPIA 4L/MIN
-KARDIOMONITOR
-EKG
- KRÓTKIE WYWIAD,BADANIE

-ZAWAŁ
MIĘŚNIA SERCA

-ZABURZENIA
RYTMU

LECZENIE

ZABURZENIA
HEMODYNAMICZNE ?

TAK

NIE

TAK

TAK

NIE

NIE

-dodatkowy dostęp iv

-dodatkowy dostęp iv

-bad. labolat./ morfologia,elektrolity

-bad. labolat./ morfologia,elektrolity

Glukoza,kreatynina, markery sercowe./

Glukoza,kreatynina, markery sercowe./

-gazometria tęt./wstrząs, duszność/

-gazometria tęt./wstrząs, duszność/

-rtg klatki piersiowej/ap. PRZEWOŹNY/

-rtg klatki piersiowej/ap. PRZEWOŹNY/

-cewnikowanie pęcherza moczowego

-cewnikowanie pęcherza moczowego

1.WSTRZĄS BEZ PODWYŻSZONEGO

OCŻ

-ROZWARSTWIENIE AORTY

-ZAWAŁ M.SERCOWEGO

2.WSTRZĄS Z PODWYŻSZONYM OCŻ

- ODMA PRĘŻNA

-TAMPONADA OSIERDZIA

-ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

-WSTRZAS KARDIOGENNY

OCENA WTÓRNA

-ASPIRYNA

-KOMPLETNY WYWIAD I
BADANIE FIZYKALNE

-LEKI P/BÓLOWE

BADANIA
DODATKOWE

3.PODWYŻSZONY OCŻ

3.PODWYŻSZONY OCŻ

Z PRAWIDŁOWYM LUB

Z PRAWIDŁOWYM LUB

PODWYŻSZONYM CIŚNIENIEM

PODWYŻSZONYM CIŚNIENIEM

TĘTNICZYM

TĘTNICZYM

-OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

-OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

-WYSIĘK OSIERDZIOWY

-WYSIĘK OSIERDZIOWY

Konkluzja

Konkluzja



Trudno wykluczyć zagrażającą życiu

Trudno wykluczyć zagrażającą życiu

chorobę bez przedłużonego okresu

chorobę bez przedłużonego okresu

obserwacji

obserwacji