Chory z bólem w klatce piersiowej - zasady postępowania w praktyce lekarza pierwszego kontaktu ze szczególnym uwzględnieniem niewydolności wieńcowej
Pacjenci z bólem zlokalizowanym w klatce piersiowej (kl.p.) należą do najczęściej zgłaszających się chorych do ogólnych izb przyjęć szpitali, oddziałów pomocy doraźnej, a także ambulatoryjnych praktyk lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy p.k.).
Ze względu na sytuację epidemiologiczną w Polsce, charakteryzującą się dominacją chorób układu krążenia jako przyczyn zgonów, a także nadumieralnością mężczyzn w średnim wieku, znaczenia diagnostyki chorych z bólem w kl.p. nie da się przecenić. Zbyt często od prawidłowej oceny pacjenta z tym zespołem objawów przez lekarza pierwszego kontaktu zależy życie chorego.
PRZYCZYNY BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ
Postępowanie diagnostyczne lekarza pierwszego kontaktu powinno być ukierunkowane w pierwszym rzędzie na wykluczenie bezpośrednio zagrażających życiu chorego przyczyn bólu w kl.p., do których należą:
1) choroba niedokrwienna serca (ch.n.s.) pod postacią niestabilnej dusznicy bolesnej (n.d.b.) i zawału serca (z.s.),
2) ostre rozwarstwienie aorty (o.r.a.),
3) ostry zator tętnic płucnych (o.z.t.p.).
Różnicowanie u chorych z bólami w kl.p. bywa trudne ze względu na liczne, często występujące inne ich przyczyny, do których należą:
1) zespół żebrowo-mostkowy (zespół Tietze'a),
2) refluks żołądkowo-przełykowy lub przepuklina rozworu przełykowego przepony,
3) choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
4) wypadanie płatka zastawki dwudzielnej,
5) ból psychogenny, czy też rzadziej będące przyczynami bólu w kl.p., ale również sprawiające problemy diagnostyczne, jak:
1) kamica żółciowa,
2) ostre zapalenie osierdzia lub opłucnej,
3) odma opłucnej,
4) skurcz przełyku,
5) dyskopatia szyjna lub piersiowa,
6) hiperwentylacja,
7) półpasiec.
Lekarz p.k., diagnozując chorego z bólem w kl.p., powinien, zachowując świadomość istnienia licznych wyżej wspomnianych przyczyn tej dolegliwości, skupić się na wykluczeniu trzech pierwszych. Jeżeli nie będzie to możliwe w warunkach jego praktyki, pacjent powinien znaleźć się jak najszybciej, z zachowaniem zasad bezpiecznego transportu, w szpitalnym Oddziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej.
Pacjent z bólami w kl.p. powinien być poddany w gabinecie lekarza p.k. badaniu podmiotowemu, przedmiotowemu i ewentualnym badaniom dodatkowym, o ile takie są dostępne. Nie ulega jednak najmniejszej wątpliwości, że w przypadku chorego z bólem w kl.p. najważniejszym orężem lekarza p.k. jest badanie podmiotowe czyli wywiad lekarski. Być może dla wielu czytających stwierdzenie to będzie zaskoczeniem - dlaczego nie EKG? Otóż okazuje się, że prawidłowo zebrany, wnikliwy wywiad lekarski ma większą czułość i swoistość diagnostyczną u chorych z ch.n.s. niż elektrokardiogram spoczynkowy. Stwierdzenie obecności typowego bólu wieńcowego, szczególnie u mężczyzn, w wysokim stopniu pozwala na rozpoznanie ch.n.s.:
1) u 80% mężczyzn i 45% kobiet przed 45. r.ż.
2) u 90-94% mężczyzn i 67-94% kobiet po 45. r.ż.
Dla kontrastu:
1) tylko u 30% (!) chorych z ch.n.s. z koronarograficznie stwierdzonymi istotnymi zmianami miaż- dżycowymi w 3 tętnicach wieńcowych występują zmiany w spoczynkowym EKG,
2. czułość elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wynosi średnio 68% (w chorobie 1 tętnicy wieńcowej tylko 40%) - dlatego nie wykonujemy diagnostycznych testów wysiłkowych u mężczyzn z typowymi bólami wieńcowymi, rozpoznając u nich ch.n.s. na podstawie wywiadu.
Błędne zatem jest podejście tej części lekarzy, którzy twierdzą: nie mam EKG - nie mogę rozpoznać ch.n.s., a groźne dla chorych odsyłanie ich na to badanie, z zaleceniem zgłoszenia się ponownego po odebraniu EKG z opisem, co oznacza czasem kilkudniową (np. w czasie weekendu) zwłokę w podjęciu, niekiedy, ratującego życie leczenia.
A zatem: rozpoznawajmy i leczmy chorych z chorobą niedokrwienną serca na podstawie wywiadu!
Oczywiście ten kij ma także dwa końce. Wielu chorych ma rozpoznaną i leczoną ch.n.s. (dotyczy to zwłaszcza kobiet) bezpodstawnie, ze względu na nieprawidłowo zebrany wywiad lekarski. Wydaje się jednak, że społeczne skutki tego zjawiska są mniejsze, niż nie rozpoznanie choroby, chociaż wiąże się to z poczuciem braku zdrowia i niepotrzebnym zażywaniem leków.
BADANIE PODMIOTOWE (WYWIAD) U CHORYCH Z BÓLEM W KLatce Piersiowej
Pierwszym i najważniejszym krokiem przy zbieraniu wywiadu lekarskiego u chorego z bólem w kl. p. jest ustalenie, czy posiada on cechy typowego bólu wieńcowego, do których należą:
1) lokalizacja zamostkowa,
2) występowanie pod wpływem nadmiernego obciążenia lewej komory serca (tj. wysiłku, stresu, zimna, wiatru, posiłku) w stabilnej dusznicy bolesnej (s.d.b.), a w dusznicy bolesnej niestabilnej i zawale serca - w spoczynku,
3) ustępowanie pod wpływem zażywanych podjęzykowo, krótkodziałających azotanów po 1 do maksymalnie 6 minutach (ból nie ustępuje w niektórych postaciach n.d.b. i z.s.).
Typowy ból wieńcowy spełnia wszystkie 3 cechy i jeżeli występuje u mężczyzny - rozpoznajemy ch.n.s. Obecność 2 cech oceniamy jako nietypowy ból wieńcowy, zaś jednej wskazuje na niewielkie prawdopodobieństwo, iż jest to ból wieńcowy - ten rodzaj bólu nazywamy niewieńcowym bólem w kl.p. Wszyscy chorzy z bólami nietypowymi i niewieńcowymi, a także kobiety z bólami typowymi ze względu na odrębność przebiegu ch.n.s. u tej płci, wymagają dalszej diagnostyki.
Ból najczęściej ma charakter: piekący, zaciskający, dławiący, rozpierający z promieniowaniem do kończyn górnych (zwłaszcza lewej), barków, szyi, żuchwy, okolicy międzyłopatkowej czy jamy brzusznej.
U pacjenta z typowym bólem wieńcowym występującym w spoczynku, zwłaszcza jeżeli trwa on ponad 20 minut i nie ustępuje, lub też ustępuje na krótko po azotanach podawanych s.l. mamy pełne prawo podejrzewać n.d.b. Niewystępowanie zmian niedokrwiennych w EKG nie ma tu żadnej wartości wykluczającej. Chory z powyższym zespołem klinicznym powinien być jak najszybciej hospitalizowany, chociaż skądinąd wiadomo, że pacjenci z n.d.b. bez cech niedokrwienia w EKG mają lepsze rokowanie.
Różnicowanie bólu wieńcowego z bólami w kl.p. występującymi w przebiegu ostrego rozwarstwienia aorty rzadko jest troską lekarza p.k., ale należy mu poświęcić także kilka zdań. Ból w przebiegu o.r.a. występuje u większości chorych (75 -90%) i ma najczęściej następujące cechy:
1) nagły początek (w odróżnieniu od zawału serca, gdzie ból ma zwykle charakter crescendo),
2) jest to ból bardzo silny - chorzy podają, iż podobnych dolegliwości nigdy w życiu nie odczuwali,
3) charakter bólu jest oceniany jako rozdzierający, rozrywający, wywołujący lęk przed śmiercią,
4) typowe jest jego przemieszczanie się (u 70% chorych) najczęściej wzdłuż postępującego rozwarstwienia,
5) lokalizacja wskazuje na prawdopodobne umiejscowienie wrót rozwarstwienia - może być ona zamostkowa, międzyłopatkowa, w okolicy szyi, gardła, żuchwy lub też grzbietu czy jamy brzusznej.
Ze względu na dramatyczne rokowanie (śmiertelność ok. 1-2% na godzinę od początku objawów) chory z podejrzeniem o.r.a. powinien być jak najszybciej przetransportowany do najbliższego szpitala dysponującego możliwością wykonania badania echokardiograficznego lub tomografii komputerowej śródpiersia, a następnie do ośrodka kardiochirurgicznego.
Ostry zator tętnic płucnych również może być przyczyną bólu w kl.p., który występuje u 66% chorych z tym zespołem chorobowym, jakkolwiek objawem dominującym jest silna duszność spoczynkowa zgłaszana przez ok. 73% pacjentów.
Ból w o.z.t.p. ma następujące cechy:
1) charakter opłucnowy,
2) może być zlokalizowany w różnych okolicach kl.p. (w zależności od lokalizacji zatoru),
3) nasila się przy ruchach kl.p.
Konieczność pilnej hospitalizacji pacjenta z podejrzeniem o.z.t.p. nie ulega także wątpliwości.
Jeżeli, po wnikliwym przeprowadzeniu wstępnego wywiadu, nie znajdziemy u pacjenta objawów sugerujących jeden z 3 powyższych zespołów klinicznych do dalszej oceny możemy przystąpić ze znacznie mniejszą obawą o los chorego.
Częstą przyczyną bólów w kl.p. jest, popularny zwłaszcza u kobiet, zespół żebrowo-mostkowy zwany także zespołem Tietze'a, u którego podłoża ma leżeć zapalenie chrząstek żebrowych lub mięśni międzyżebrowych, względnie międzyżebrowy nerwoból.
Ból ten ma poniższe cechy:
1) charakter powierzchownego bólu ściany kl.p.,
2) zmienny czas trwania - zwykle przeciągający się na godziny i dni,
3) różną lokalizację - najczęściej w okolicy przedniej lub bocznej ściany kl.p.,
4) wywoływany jest ruchem ciała lub uciskiem,
5) ustępuje po zażyciu leków przeciwbólowych.
W tym miejscu, choć w akapicie poświęconym wywiadowi, wypada gorąco namawiać wszystkich lekarzy p.k. do palpacyjnego badania ściany kl.p., zwłaszcza u kobiet. Zaniedbywanie tego prostego elementu badania fizykalnego jest bardzo częstą przyczyną niepotrzebnego kierowania pacjentów do izb przyjęć szpitali i kardiologicznych poradni konsultacyjnych.
Refluks żołądkowo-przełykowy lub przepuklina rozworu przełykowego przepony to kolejna dość częsta przyczyna bólu w kl.p.
Cechy wyróżniające te choroby to:
1) lokalizacja podmostkowa lub w nadbrzuszu środkowym,
2) charakter bólu głębokiego, czasem palącego,
3) ból wywołuje pozycja leżąca na czczo (często w godzinach nocnych) lub schylanie się po obfitym posiłku,
4) czas trwania od kilku minut do ok. 1 godziny,
5) ulgę przynoszą leki alkalizujące i pozycja stojąca a także lekki posiłek, jeśli ból wystąpił na czczo.
Dolegliwości bólowe w kl.p. u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej mają charakter:
1) bólu powierzchownego (rzadko głębokiego),
2) zlokalizowanego w okolicy przedsercowej, z tendencją do przemieszczania się,
3) występują spontanicznie,
4) trwają od kilku minut do 1 godziny i ustępują samoistnie.
Różnicowanie bólu u chorych ze skurczem przełyku bywa często bardzo trudne ze względu na:
1) zamostkową lokalizacją bólu,
2) jego piekący lub palący charakter,
3) ustępowanie po zażytej pod język nitroglicerynie.
Chociaż fakt występowania bólu w skurczu przełyku po posiłkach (zwłaszcza zimnych płynach) pozwala u tych chorych podejrzewać jego niewieńcowe pochodzenie, to jednak bezpieczniejsze wydaje się dalsze prowadzenie diagnostyki w warunkach szpitalnych.
W przypadku pozostałych, wyżej wymienionych przyczyn bólu w kl.p., oprócz bardziej typowego dla tych schorzeń wywiadu, większego znaczenia nabiera badanie przedmiotowe.
BADANIE PRZEDMIOTOWE U CHOREGO Z BÓLEM W KLatce Piersiowej
Rozpoczynając badanie, po obejrzeniu kl.p. pod kątem prawidłowości jej budowy czy ruchomości, należy przeprowadzić dokładne badanie palpacyjne ściany kl.p. polegające na ucisku 1-2 opuszkami palców, zwłaszcza miejsc wskazanych jako bolesne przez chorego. Badanie takie często ujawnia obecność zespołu żebrowo-mostkowego, nie wykluczając oczywiście definitywnie innych, czasem współistniejących przyczyn bólu.
W przypadku wywiadu wskazującego na którąś z wyżej wspomnianych chorób przewodu pokarmowego znaczne usługi może oddać także badanie palpacyjne jamy brzusznej, wykazujące zwykle typowo zlokalizowaną tkliwość w środkowym nadbrzuszu lub śródbrzuszu (choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy - ch.w.), czy też w prawym nadbrzuszu (kamica żółciowa - k.ż). Należy również pamiętać, że dolegliwości w tych zespołach chorobowych są długotrwałe (godziny) i mają najczęściej związek z przyjmowanymi posiłkami: w ch.w. występują na czczo lub po kwaśnych potrawach, a w kamicy żółciowej po posiłkach, zwłaszcza bogatych w tłuszcze. Także ustępowanie bólu jest tu dość charakterystyczne: po lekach zobojętniających w ch.w., a rozkurczowych w k.ż.
Lokalizacja bólu w okolicy szyi, barków lub kręgosłupa piersiowego z palpacyjną tkliwością w tych okolicach, nieustępowaniu tych dolegliwości w spoczynku a nasilaniu się przy ruchach dość wyraźnie wskazuje na podłoże w postaci dyskopatii szyjnej lub piersiowej.
Opukiwanie kl.p. rzadko przynosi rozstrzygnięcie co do przyczyny bólu, jednakże nie należy go zaniedbywać ze względu na szczególną wartość w przypadku:
1) odmy opłucnej (odgłos opukowy bębenkowy po stronie odmy),
2) nacieku nowotworowego z zajęciem opłucnej (stłumienie wypuku nad zajętą okolicą), chociaż dane z wywiadu i obraz kliniczny najczęściej dość jednoznacznie pozwalają wykluczyć niewydolność wieńcową.
Osłuchiwanie serca i płuc wnosi nowe informacje zwłaszcza przy współwystępujących objawach niewydolności serca, obecności wady serca lub choroby układu oddechowego, ale dla różnicowania przyczyny bólu w kl.p. może mieć istotne znaczenie w przypadku:
1) wypadania płatka zastawki dwudzielnej (często obecny klik śródskurczowy z cichym, późnoskurczowym szmerem niedomykalności tej zastawki),
2) zapalenia opłucnej lub osierdzia (wysłuchiwane tarcie w zajętej okolicy),
3) ostrej niedomykalności zastawki aortalnej w o.r.a. (znaczenie objawu ma charakter drugorzędny),
4) ostrej niedomykalności zastawki płucnej w o.z.t.p. (tu także obraz kliniczny i wywiad ma pierwszoplanowe znaczenie).
BADANIA DODATKOWE
W diagnostyce bólu w kl.p. w warunkach praktyki lekarza p.k. badania dodatkowe mają niewielką wartość. Żaden z dostępnych podstawowych testów laboratoryjnych nie jest w stanie w sposób jednoznaczny wykluczyć niewydolności wieńcowej jako przyczyny bólu w kl.p.
Jako negatywny przykład nadmiernego zaufania do testów laboratoryjnych należy podać wykonywanie przez lekarzy izb przyjęć szpitali jednorazowego oznaczenia transaminaz [ASPAT (GOT), ALAT (GPT)] lub kinazy kreatynowej (CPK) i rozpoznawania (lub nie) na tej podstawie niestabilnej d.b. lub nawet zawału serca. Jest to postępowanie groźne dla chorych, świadczące o braku elementarnej wiedzy tych lekarzy.
Podobna sytuacja dotyczy wspomnianego już stosowania spoczynkowego badania EKG. Jeszcze raz należy podkreślić, iż brak cech niedokrwienia w EKG przy występowaniu typowego bólu wieńcowego należy traktować jako wynik badania fałszywie ujemny a w dalszym postępowaniu z chorym z bólem w kl.p. opierać się na danych z wywiadu lekarskiego.
POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z NIEWYDOLNOŚCIĄ WIEŃCOWĄ
W przypadku stwierdzenia u chorego typowych lub nietypowych bólów wieńcowych, przy zachowaniu zasad podanych powyżej, możemy rozpoznać lub podejrzewać niewydolność wieńcową (n.w.). Jeżeli podejrzenie dotyczy mężczyzny przed 40 r.ż. lub po 40 r.ż. z nietypowymi bólami, względnie kobiet z typowymi i nietypowymi dolegliwościami - wskazana jest dalsza diagnostyka czynnościowa, która obejmuje w pierwszej kolejności wykonanie elektrokardiograficznego testu wysiłkowego. Jeżeli badanie to nie pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania wykorzystywane są inne techniki diagnostyczne, takie jak: echokardiografia dobutaminowa, scyntygrafia serca czy, w końcu, koronarografia. Dalsze postępowanie jest uzależnione od przyczyny n.w., postaci i stopnia nasilenia dolegliwości.
Niewydolnością wieńcową nazywamy stan, w którym dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a jego zbyt małą dystrybucją przez tętnice wieńcowe.
Do wystąpienia objawów n.w. może doprowadzać wiele przyczyn. Najczęstszą z nich jest choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), czyli n.w. spowodowana organicznymi lub czynnościowymi zmianami w tętnicach wieńcowych, do których należą:
1) w 80-90% przypadków miażdżyca tętnic wieńcowych, oraz wiele rzadkich przyczyn niemiażdżycowych, takich jak:
2) zapalenie tętnic wieńcowych w przebiegu: choroby reumatycznej, reumatoidalnego zapalenia stawów, guzkowego zapalenia tętnic, tocznia rumieniowatego układowego i innych kolagenoz, posocznicy, kiły czy choroby Takayashu,
3) anomalie tętnic wieńcowych, np. odejście tętnicy wieńcowej od pnia płucnego lub lewej tętnicy wieńcowej od prawej zatoki Valsalvy,
4) rozwarstwienie tętnicy wieńcowej w następstwie ostrego rozwarstwienia aorty,
5) tętniaki tętnic wieńcowych wrodzone lub nabyte (np. w chorobie Kawasaki) i inne.
Do drugiej grupy przyczyn n.w. występującej bez jakichkolwiek zmian organicznych lub czynnościowych tętnic wieńcowych należą stany chorobowe powodujące niedotlenienie mięśnia serca na drodze:
1) spadku pojemności krwi dla tlenu - np. w niedokrwistości,
2) obniżenia ciśnienia rozkurczowego w aorcie: np. w wyniku hipotonii lub hipowolemii,
3) zmniejszenia utlenowania krwi na skutek niewydolności oddechowej,
4) wzrostu naprężenia ścian lewej komory serca w przebiegu zwężenia zastawki aortalnej, kardiomiopatii przerostowej czy nadciśnienia tętniczego,
5) zwiększenia metabolizmu kardiomiocytów w nadczynności tarczycy.
W czasie diagnostyki chorego z bólem w kl.p. warto pamiętać o tych przyczynach n.w., gdyż skuteczne leczenie wielu z nich powoduje ustąpienie objawów n.w. Szeroka gama wymienionych zespołów chorobowych nie może jednak zmienić rzeczywistego stanu epidemiologicznego n.w., który wskazuje wyraźnie, iż społecznym problemem zdrowotnym w Polsce jest choroba niedokrwienna serca.
CHORY Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA
Ch.n.s. może manifestować się pod postacią różnych zespołów klinicznych. Ich usystematyzowanie zawiera podział wg WHO (zmodyfikowany), a należą do nich:
1) ch.n.s. pod postacią przewlekłej n.w.:
a. dusznica bolesna stabilna,
b. nieme niedokrwienie,
2) ch.n.s. pod postacią podostrej lub ostrej n.w.:
a. dusznica bolesna niestabilna:
- spoczynkowa,
- początkowy okres d.b.,
- narastająca d.b.,
- naczynioskurczowa d.b. (tzw. angina Printzmetala),
- zawał serca bez załamka Q,
- pozawałowa d.b.,
b. zawał serca z załamkiem. Q,
3) nagła śmierć sercowa,
4) ch.n.s. pod postacią niewydolności serca,
5) ch.n.s. pod postacią zaburzeń rytmu serca.
Potrzeba praktycznej oceny stopnia nasilenia ch.n.s. legła u podstaw stworzenia klasyfikacji czynnościowej s.d.b. opracowanej przez Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (CCS), która jest obecnie powszechnie używana i pozwala na porównywalną ocenę chorych z ch.n.s.
Według klasyfikacji CCS do chorych w:
1) klasie I zaliczamy pacjentów, u których codzienna aktywność fizyczna (spacer, wchodzenie po schodach) nie powoduje objawów d.b. Ból występuje tylko przy nagłym, natężonym lub przedłużającym się wysiłku,
2) klasie II - chorych z nieznacznym ograniczeniem aktywności fizycznej. Ból występuje przy marszu powyżej 200 m po płaskim terenie lub wchodzeniu po schodach powyżej I piętra, po posiłku, na zimnie, wietrze, pod wpływem stresu lub po obudzeniu się ze snu,
3) klasie III pacjentów ze znacznym ograniczeniem aktywności fizycznej. Ból pojawia się po przejściu poniżej 200 m po płaskim terenie lub wejściu po schodach poniżej I piętra,
4) klasie IV - bóle występują już przy najmniejszym wysiłku lub w spoczynku.
Z punktu widzenia praktycznej oceny chorego z ch.n.s. w warunkach poradni lekarza p.k. najistotniejsze jest, po rozpoznaniu ch.n.s., ustalenie czy pacjent prezentuje objawy ostrej czy przewlekłej n.w.
POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z NIESTABILNĄ DUSZNICĄ BOLESNĄ LUB ZAWAŁEM SERCA
Jeżeli u chorego występują typowe dolegliwości bólowe wieńcowe:
1) w spoczynku (nawet jeśli ustępują po podjęzykowych azotanach), zwłaszcza jeżeli trwają powyżej 15 minut (spoczynkowa lub naczynioskurczowa d.b.),
2) pojawiły się po raz pierwszy nie dalej niż przed 2 miesiącami i zaliczają się do klasy III lub IV wg CCS (początkowy okres d.b.), lub
3) nasiliły się o przynajmniej 1 klasę do co najmniej III klasy wg CCS (narastająca d.b.) - u pacjenta rozpoznajemy niestabilną dusznicę bolesną (lub zawał serca jeżeli ból trwa powyżej 30 minut a w wykonanym EKG są obecne typowe cechy elektrokardiograficzne) i niezwłocznie transportujemy go karetką „R” do najbliższego szpitala dysponującego Oddziałem Intensywnej Opieki Kardiologicznej.
W warunkach praktyki lekarza p.k. należy jeszcze przed transportem rozpocząć leczenie chorego obejmujące:
1) unieruchomienie chorego w pozycji leżącej lub siedzącej (jeżeli występują objawy niewydolności lewej komory serca),
2) podanie 300 mg kwasu acetylosalicylowego (lub 150 mg, jeżeli chory w tym dniu już lek zażywał) przy braku przeciwwskazań, do których należy czynna choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy i nietolerancja salicylanów,
3) przy nieobecności hipotonii - do 3 dawek nitrogliceryny s.l., najlepiej w aerozolu, w odstępach 5-minutowych, jeżeli chory jej dotychczas nie stosował,
4) podanie tlenu przez cewnik donosowy z przepływem 5 l/min. (przy objawach niewydolności serca lub oddechowej),
5) założenie kaniuli do żyły obwodowej,
6) ewentualne podanie morfiny w dawce 5 mg dożylnie z powtórzeniem dawki 2,5 mg i.v. co 5 minut do maksymalnej dawki całkowitej 20 mg, pod kontrolą czynności oddechowej, ciśnienia tętniczego i tętna (pod warunkiem posiadania naloksonu i zestawu do oddychania z maską twarzową),
7) ewentualne wykonanie EKG - jeżeli badanie to jest dostępne.
Powyższe postępowanie daje szansę dość dużej grupie chorych z zawałem serca na wczesne udrożnienie tętnicy dozawałowej (skuteczność zbliżona do stosowanej w monoterapii streptokinazy) lub na szybszą stabilizację choroby w przypadku n.d.b.
LECZENIE CHORYCH ZE STABILNĄ DUSZNICĄ bOLESNĄ
W warunkach praktyki lekarza p.k. długotrwałe, ambulatoryjne leczenie chorych z ch.n.s. można prowadzić w przypadku pacjentów:
1) ze stabilną d.b. (w klasie od I do III wg CCS),
2) w początkowym okresie d.b. w klasie I i II oraz
3) chorych po zawale serca z załamkiem Q z niskim ryzykiem wystąpienia ostrych zespołów wieńcowych (nagłej śmierci sercowej, niestabilnej d.b. i zawału serca).
Leczenie powyższej grupy pacjentów obejmuje kompleksowe postępowanie mające na celu:
1) zmniejszenie śmiertelności ogólnej w tej populacji i z powodu chorób układu krążenia,
2) zmniejszenie pierwotnego i wtórnego ryzyka zawału serca,
3) poprawę komfortu życia chorych,
a zawiera w sobie:
1) zwalczanie czynników ryzyka ch.n.s. poprzez:
a. zalecanie bezwzględnego zaprzestania palenia tytoniu,
b. redukcję masy ciała przy istniejącej nadwadze lub otyłości,
c. normalizację ciśnienia tętniczego (przynajmniej <140/ /90; wg nowych standardów pożądane jest ciśnienie tętnicze < 130/85),
d. leczenie zaburzeń lipidowych - u chorego z rozpoznaną ch.n.s. wskazane jest wprowadzenie diety niskotłuszczowej z równoczesnym wdrożeniem leczenia hipolipemizującego bez względu na poziom cholesterolu we krwi. Wyniki dużych prób klinicznych wskazują na preferowanie w leczeniu leków z grupy statyn,
e. prawidłowe leczenie cukrzycy - pożądane jest osiągnięcie poziomu hemoglobiny glikozylowanej < 6,5%,
f. utrzymywanie aktywności fizycznej adekwatnej dla stopnia n.w.,
2) zmianę warunków pracy (jeżeli to jest możliwe), zmniejszenie obciążenia stresem lub obciążeń fizycznych,
3) skuteczne leczenie chorób współistniejących (np. infekcji),
4) leczenie farmakologiczne i interwencyjne.
Leczenie farmakologiczne chorego ze stabilną d.b. obejmuje:
1) stosowanie (do końca życia pacjenta, u chorych bez przeciwwskazań) kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-150 mg dziennie lub innego leku przeciwpłytkowego (najczęściej tiklopidyny w dawce 2 x 250 mg dziennie). Postępowanie to obniża ryzyko pierwszego i powtórnego zawału serca.
2. Stosowanie leków wieńcowych (dotychczas nie wykazano ich wpływu na śmiertelność w ch.n.s. bez zawału serca, ale zmniejszają one nasilenie dolegliwości wieńcowych i poprawiają tolerancję wysiłku). Ze względu na stabilne działanie preferowane są tu:
a. długo działające, kardioselektywne beta-blokery przyjmowane 1-2 razy dziennie (np. atenolol od 25 do 200 mg/dobę, bisoprolol od 2,5 do 10 mg/dobę),
b. długo działające blokery kanału wapniowego (np. amlodypina od 2,5 do 10 mg/dobę, diltiazem w formie SR od 60 do 240 mg/dobę, werapamil w formie SR od 60 do 240 mg/dobę). Przeciwwskazane są krótko działające Ca--blokery z grupy dihydropirydyn - zwłaszcza nifedypina, która może zwiększać śmiertelność w tej grupie chorych.
c. azotany do stosowania raz dziennie (monoazotan izosorbidu w formie o przedłużonym działaniu w dawce 25 do 100 mg) lub 2 razy dziennie w sposób asymetryczny, tj. ok. godz. 7-8 rano i 14-15 (monoazotan od 10 do 30 mg lub dwuazotan od 10 do 60 mg/dawkę). Postępowanie to jest jedynym skutecznym sposobem zapobiegania zjawisku tolerancji azotanów.
d. trimetazydyna - w dawce 3 x 20 mg dziennie. Lek ten nie jest zalecany w żadnym z oficjalnych stanowisk towarzystw kardiologicznych. W chwili obecnej zajmuje miejsce leku dalszego wyboru w zachowawczej terapii skojarzonej u chorych ze stabilną d.b.
3) Stosowanie leków hipolipemizujących z grupy statyn, ze względu na ich udowodniony korzystny wpływ na śmiertelność w grupie chorych z ch.n.s.
4) Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotenzyny (np. kwinaprylu, perindoprylu), ze względu na ich wpływ na funkcję śródbłonka w ch.n.s. Działanie tych leków jest obecnie oceniane w licznych dużych próbach klinicznych.
Wskazania szczegółowe dotyczące leczenia chorych z różnym stopniem nasilenia dolegliwości przedstawiają się następująco. U chorych w klasie:
1) CCS I stosujemy kwas acetylosalicylowy i krótko działające azotany s.l.,
2) CCS II: jak wyżej + 1 lek wieńcowy (preferowany betabloker),
3) CCS III: należy ocenić, czy nie jest to:
a. narastająca d.b., lub
b. początkowy okres d.b. Jeżeli tak, to u chorego istnieją wskazania do hospitalizacji. Jeżeli nie - stosujemy dodatkowo 1 lub 2 inne leki wieńcowe.
4) CCS IV jest równoznaczna z rozpoznaniem niestabilnej d.b. Wskazana jest tu także hospitalizacja.
LECZENIE CHOREGO PO ZAWALE SERCA
Postępowanie w przypadku pacjenta po zawale serca różni się nieco od leczenia chorego ze stabilną d.b.
Przede wszystkim pacjent taki powinien być poddany procedurom diagnostycznym pozwalającym ocenić u niego stopień ryzyka wystąpienia ostrych zespołów wieńcowych, a obejmującym diagnostykę nieinwazyjną, tj.:
1) prognostyczny, elektrokardiograficzny test wysiłkowy,
2) badanie echokardiograficzne,
3) 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera.
Powyższa diagnostyka powinna być przeprowadzona jeszcze przed wypisaniem chorego z zawałem serca ze szpitala. Jeżeli jednak pacjent po zawale serca trafi do gabinetu lekarza p.k. bez powyższej oceny powinien on być niezwłocznie skierowany do konsultanta - kardiologa w celu naprawienia błędu.
W warunkach praktyki lekarza p.k. mogą być leczeni długotrwale pacjenci po niepowikłanym zawale serca z niskim ryzykiem ostrych zespołów wieńcowych, z założeniem stosowania niżej nakreślonych zasad postępowania.
Chorzy ci powinni:
1) przebyć pełną rehabilitację pozawałową sanatoryjną i ambulatoryjną w wyspecjalizowanym ośrodku rehabilitacyjnym,
2) nie być obciążonymi takimi czynnikami podwyższonego ryzyka ostrych zespołów wieńcowych jak:
a. upośledzenie kurczliwości lewej komory serca z frakcją wyrzutową < 40%,
b. potencjalnie złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca,
c. pozawałowa dusznica bolesna,
d. niedostatecznie kontrolowane nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub zaburzenia przemiany lipidowej.
Jeżeli u pacjenta występuje któryś z powyższych czynników, chory powinien być także skierowany do kardiologicznej poradni konsultacyjnej.
Po spełnieniu powyższych zasad leczenie chorego po zawale serca powinno zawierać:
1) stosowanie kwasu acetylosalicylowego lub innego leku przeciwpłytkowego do końca życia chorego wg zasad jak dla s.d.b.,
2) przy braku przeciwwskazań - stosowanie betablokerów. Pacjent po z.s. nie wymaga stosowania innych leków wieńcowych (w tym zwłaszcza powszechnie stosowanych azotanów), jeżeli nie ma objawów dusznicy bolesnej. W przypadku występowania u niego bólów wieńcowych należy skierować go do poradni konsultacyjnej, gdyż chory ten będzie prawdopodobnie wymagał diagnostyki i leczenia interwencyjnego.
3) Kontynuację leczenia inhibitorami konwertazy angiotenzyny lub wdrożenie ich u chorych z niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca. Tu także wskazana jest konsultacja z kardiologiem.
4) Stosowanie leków hipolipemizujących z grupy statyn z założeniem osiągnięcia poziomu cholesterolu LDL < 100 mg%.
Ponadto, szeroko rozumiana prewencja wtórna u chorych po zawale serca powinna obejmować:
1) zwalczanie nałogu palenia tytoniu u chorego i jego rodziny,
2) propagowanie zasad zdrowego żywienia (pożądana jest dieta zbliżona do diety sródziemnomorskiej),
3) przeszkolenie rodziny pacjenta w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, ze względu na fakt, iż nagłe zatrzymanie krążenia (n.z.k.) u chorych z ch.n.s. ma miejsce najczęściej w domu, a dotychczasowe badania dowodzą, że chorzy z n.z.k. w warunkach domowych są rzadziej prawidłowo resuscytowani niż pacjenci z n.z.k. w miejscach publicznych,
4) okresowe przypominanie choremu o zasadach postępowania w przypadku nagłego zaostrzenia choroby, ze względu na częste przypadki opóźnionego zgłaszania się do szpitala pacjentów z kolejnym zawałem serca, próbujących bezskutecznie przerwania spoczynkowego bólu wieńcowego w domu.
Tylko całościowe, szerokie wprowadzenie zasad postępowania z chorymi z bólami w kl.p. i, szczególnie, z ch.n.s. może w przyszłości przynieść społeczeństwu i samym chorym wymierne korzyści w postaci obniżenia umieralności ogólnej i z powodu chorób układu krążenia (zwłaszcza w grupie mężczyzn w średnim wieku) oraz wydłużenie i poprawę jakości życia polskiej populacji. Rola lekarzy pierwszego kontaktu jest tu niepodważalna.